初診事前予約申込書（FAX 用）診察申込書受診科へ〇印をご記入下さい ※セカンドオピニオンはお申し込みできません。セカンドオピニオンのお申し込みは医療連携室まで 03（5802）1576・1941 ※各外来の診察時間予約ではありませんので予めご了承願います。麻酔科・ペインクリニック婦人科放射線科耳鼻咽喉・頭頸科コンタクトレンズ眼科泌尿器科皮膚科形成外科整形外科・スポーツ診療科脳神経外科小児泌尿生殖器外科小児外科・呼吸器外科心臓血管外科乳腺科肝・胆・膵外科大腸・肛門外科食道・胃外科小児科・思春期科腫瘍内科糖尿病・内分泌内科血液内科膠原病・リウマチ内科腎・高血圧内科呼吸器内科循環器内科総合診療科婦人科のお申込みにつきまして、下記の問診にご記入ください。他の病院・検診で指摘された病名 □子宮筋腫 □（ □子宮内膜症（子宮腺筋症含））癌の疑い □その他（ □卵巣嚢腫 □不妊） □女性アスリート外来（診察日火曜 PM） □腹腔鏡手術希望診察日月・水 PM （腹腔鏡専門外来の診察には MRI のデータが必要です。お持ちで無い場合は初診時の腹腔鏡専門外来の受診はできません）受診希望日 ①平成 ②平成年年月月日( 日( ※順天堂の ID をお持ちの方はご記入ください )曜日午前・午後 )曜日午前・午後フリガナ性別患者氏名 (M)男・(F)女職業生年月日明(Ｍ)・大（Ｔ）・昭（Ｓ）・平（Ｈ）年月自宅又は連絡先（）電携帯（）話勤務先（）〒住所紹介元医療機関名日紹介元医師名希望する予約票返信方法（必ずいずれかにご記入お願いします） FAX： E-mail：郵送：希望する健康保険証の情報（健康保険証のコピー添付可）主保険保険者番号被保険者との続柄記号記号・番号番号資格取得日公費公費負担者番号公費負担者医療の受給者番号資格取得日有効期限後期高齢者受給者証の割合順天堂医院での受診歴有□ 本人・家族１割・２割・３割無□ / 画像データＣＤ・ＤＶＤ右記該当の場合有□ ・交通事故・労災無□ 又はフィルム有□ 無□ (紹介状の宛名に医師名または専門外来のご指定がある場合）医師名専門外来名受診日の変更及びキャンセルが発生した際は、速やかに下記までご連絡願います。〇受付：月曜日～金曜日午前 9：00～午後 4：00 まで土曜日午前 9：00～午前 11：00 まで (毎月第２土曜日・日・祝日・創立記念日 5 月 15 日・年末年始 12/29～1/3 除く) 連絡先 ℡03-3813-3111（代表）内線 5840 ＦＡＸ03-3812-7560