会 員 登 録 書 公益社団法人山梨県鍼灸マッサージ師会 （ ブロック） 平成 年 月 日作成 フ リ ガ ナ 性 別 氏 名 生年月日 男 ・ 女 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日生 歳 フ リ ガ ナ 〒 － 自宅住所 電話 番号 － － ＦＡＸ 番 号 － － 携帯電話番号 － － 視力区分 晴 ・ 弱 ・ 盲 Ｅ－メールアドレス Ｕ Ｒ Ｌ ＠ ｈｔｔｐ：// フ リ ガ ナ 施術所名 （勤務先） フ リ ガ ナ 〒 － 施術所住所 （勤務先住所） － － 電話 番号 免許種別 は り 師 ＦＡＸ 番 号 き ゅ う 師 マッサージ師 － － 柔道整復師 免許番号 交 付 県 交付年月日 卒業学校名 卒業年度 郵便物送付先区分 自 宅 ・ 施術所 ・ 勤務先 印刷物送付希望区分 墨字 ・ 点字 ・ その他（ ） 営業形態区分 開 業 ・ 勤 務 賠償責任保険区分 加入（日鍼会・日マ会・日盲連・個人・その他）・未加入 医療廃棄物処理業者区分（はり師のみ） 契約済 ・ 未契約 ・ 検討中 消毒方法（はり師のみ） ディスポ鍼・オートクレーブ・煮沸消毒・（ ） □ ふじやま鍼灸マッサージ保険会会員
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