同意書
グレースクリニック銀座本院　殿
( 施術者名 )　が、貴院にて ( 内容 )　の
施術を受けることに同意します。
平成　年　月　日
被施術者　氏名　印
保護者　続柄
氏名　印

療養費支給申請書（あんま・マッサージ）送付票平成年月分【後期高齢

紹介状（C型肝炎用） - 地方独立行政法人神戸市民病院機構神戸市立