疑義照会結果報告書（FAX 送付票）
送付年月日
平成
送付先：中部労災病院
年
薬剤部
月
日
FAX 番号 052-652-0246
薬局名
送信者
FAX 番号
電話番号
処方日
処方医
【可能でしたら処方せんを添付ください】
患者 ID
以下のように報告します。
変更内容・変更理由など
患者名
独自のフォーマットでも報告可能ですが
変更理由を記載いただけると幸いです

ファクシミリ送付票

PDFファイル

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2015年初島卯月レース 出艇申告書(会員証)

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療養費支給申請書（あんま・マッサージ）送付票 平成 年 月分【後期高齢

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