様式第１号（第６条関係）訪問介護等利用者負担額減額申請書兼高額介護サービス費支給申請・受領委任状〒住所窓口に来た人（本人の場合記入不要）氏名フリガナ電話番号（　）　被保険者との関係１家族　２提出代行者３その他（　） 1 1 2 1 4 4 保険者番号被保険者氏名被保険者番号明・大・昭　年　月　日生生年月日性別男　・　女電話番号（　）　電話番号（　）　〒住所〒所在地介護保険施設に入所（居）の場合名称（短期入所者を除く）入所（居）年月日申請事由１．市町村民税世帯非課税者等２．その他（　）氏名世帯構成昭・平　年　月　日身体障害者手帳　有・無（　級　Ｎｏ．　）性別生年月日生計中心者に ○をつけてください明・大・昭・平　年　月　日世帯主明・大・昭・平　年　月　日世帯員明・大・昭・平　年　月　日明・大・昭・平　年　月　日春日部市長　あて上記のとおり申請します。また、この申請を審査するにあたり、市町村民税等賦課・申告情報を利用すること及び高額介護サービス費の減額分相当額の受領について委任することに同意します。さらに、申請者の契約する居宅介護支援事業者がケアプランを作成するため、利用者負担の減額に係る給付率等について、市が当該事業所あて情報提供することについても併せて同意します。平成　年　月　日申請者（被保険者）住所氏名交　付　年　月　日年　月　日市適　用　年　月　日記入年　月　日欄有　効　期　限年　月　日電話番号（　）　備考（訪問介護の派遣実績等を把握）施行前実績・施行後実績・障害者（市県民税課税状況等の把握）課税　・　非課税　・　その他（生計中心者の所得状況を把握）課税　・　非課税　・　その他（申請者の収入状況を把握）年金収入　円　その他所得　円給付率公費負担者番　号受　付％％