様式第25号(第21条関係) 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 フ リ ガ ナ 保険者番号 被保険者氏 名 被保険者番号 生 年 月 日 住 所 年 月 日 性 別 男 ・ 女 〒 電話番号 年 月 日から 年 月 日 支払った食 支 払 っ た 期 間 費・居住費 等 支払った食費・居住費 円 食費及び居住費等 〒 の提供を受けた介 電話番号 護保険施設の所在 地及び名称 既に負担限度額認 交付年月日 年 月 日 定証の交付を受け 適用年月日 年 月 日 ている方のみ記入 負担限度額認定証の 交付申請又は証を提 出できなかった理由 (宛先)志摩市長 上記のとおり関係書類を添えて食事及び居住費(滞在費)に係る負担限度額の差額支給を申請 します。 年 月 日 住所 申請者 (被保険者) 氏名 印 注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。 上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。 銀行 本店 種 目 農協 支店 信漁連 出張所 1 普通預金 口 座 振 込 金 融 機 関 コ ー ド 店 舗 コ ー ド 2 当座預金 3 そ の 他 依 頼 欄 フリガナ 口 座 名 義 人 志摩市記入欄 領 収 証 確 認 欄 備 考 口 座 番 号
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