妊娠連絡票 - 赤穂市

様式第３号
妊　娠連絡　票
母子手帳交付番号 ※
届出日
ふりがな
妊婦氏名
秘
年　月　日　(妊娠満　週）　生年月日
昭和
平成
(
歳）
赤穂市　住所
番地
職業
マンション・アパート名　号室
電話番号 (
携帯番号 (
夫の氏名
)
-
)
-
住所
妊娠の診断を受けた
医療機関名
医療機関・医師名
妊娠
週数
週
医師名
出産予定日
年　月　日
妊娠回数
（今回の妊
娠を含む）
健在の
回目子ども人
の数
梅毒血清反応　うけた　うけない
今回妊娠してから
健康診断を受けまし B型肝炎抗原検査　うけた　うけない
たか。
結核検査　うけた　うけない
届出者　（妊婦との続柄　）
※は記入しないでください。
保健センターではあなたが安心して子育てができるように妊娠中から応援したいと考えています。さしつかえのな
い範囲で以下の項目にお答えください。
①妊娠を知ったときの気持ちは？　（うれしかった・戸惑い・うれしくない・その他　]）
②妊娠、出産、育児について相談したり協力してくれる人がいますか　（いない・いる→夫、実父、実母、義父、義母、兄弟姉妹、友人、その他[　]）
③里帰り出産の予定はありますか。（いいえ・はい→里帰り先住所　）
④タバコを吸いますか。　・禁煙しようと思いますか　（いいえ・はい→　本/日くらい）　（いいえ・はい）
⑤夫はタバコを吸いますか（いいえ・はい→　本/日くらい）　・禁煙してほしいと思いますか　（いいえ・はい）
・妊娠・出産・育児について相談したいことがありましたら、住所地の保健センターへご相談ください。
・この連絡票をもとに市保健センターから教室や事業のご案内をさせていただくことがあります。
・この連絡票の情報は市の母子保健事業以外には使用いたしません。

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