一ノ倉沢スノーシュートレッキング
承諾書 （確認事項及び保険の申込書を兼ねておりますのでお手数ですが正確にご記入お願します）
１ スノーシュートレッキングは自然の中で行う性質上、危険性が排除できないことを十分に認識し
ています。また、主催者やスタッフの指示に従い、安全に心がけます。スタッフの指示を無視し
て行った行動に対してその責任を負わねばなりません。
２ 予期せぬ自然現象など、避けることのできない事象により引き起こされた事故については、主催
者・スタッフは無制限の責任を負うことができません。三者間（主催者・スタッフ・参加者）で
責任配分の合意に至らない場合は、法的な第三者の裁定に従わなければなりません。また、事故
の際、主催者の判断により医療機関での治療を受け、医師および主催者が応急処置を施すことを
承諾いたします。
３ 故意により、施設・備品等に損傷を与えた場合、その修理費を実費で負担するものとします。
４ ツアー中に撮影した写真や映像の肖像権を放棄するものとします。
５ 未成年の方は親権者の同意が必要です。
（ご家族の場合は、下記に一緒にご記入ください。）
以上、承諾し参加いたします。
平成 年 月 日
氏名 （ 歳） ㊞
同行者氏名 （ 歳） ㊞
同行者氏名 （ 歳） ㊞
住所 〒 電話番号 緊急時の連絡先 氏名 続柄 電話番号 未成年の方は親権者の同意署名をお願たします。署名 

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