※ 市 町 村 名 ※ 受 理 年 月 日 平成 障 害 者 手 帳 申 請 書 精神保健福祉センター所長 保 健 所 長 年 月 年 月 日 様 様 日 私は、次の事項(○印)について申請します。 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第45条に基づく精神障害者保健福祉手帳の 〔 新規交付 ・ 更 新 ・ 障害等級変更 〕 （申請項目を○で囲んでください） フリガナ 申請者 (精 神 障害者 本 人) 氏 名 姓 名 性 印 別 男 ・ 女 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 現住所 住 所 個人番号 アパート等 電話番号 フリガナ 家族の連 氏 名 絡先 (申請者 が18歳未 満の場合 住 所 記入) 1 添付書類 2 （○印） 3 4 既存の手帳 １ 父 ・ 母 兄弟姉妹 ・ 祖父母 その他（ ） 現住所 アパート等 電話番号 医師の診断書( 手帳用 ) 年金証書等の写し( 級) ・ 同意書 特別障害給付金受給者証等の写し( 級) ・ 同意書 写真( 縦4cm × 横3cm ) ※有効期限 申 請 書 氏 を 提 出 し た 者 住 注 本人 との 続柄 年 月 名 所 日 ※手帳番号 本人 との 続柄 印 〒 (電話) 手帳の新規交付、更新又は障害等級変更の申請を行うためには、添付書類として、 「医師の診断書」又は「障害年 金の年金証書、年金裁定通知書及び直近の振込(支払)通知書の写し」又は「特別障害給付金受給資格者証(特別障害 給付金支給決定通知書)及び直近の国庫金振込通知書(国庫金送金通知書)の写し」が必要です。 ２ 年金証書等の写し又は特別障害給付金受給資格者証の写しによる申請の場合は、障害等級の判定のために社会保 険事務所又は各共済組合等に対し、年金の障害等級を照会することがあります。 ３ 写真(縦4cm×横3cm)は、脱帽して上半身を写したもので、1年以内に撮影したものであること。 ４ ※の欄は記入しないでください。 手 帳 受 領 者 氏名 印 ※ 審 査 欄 １級 手 ２級 ３級 帳 不 承 認 第44号様式（第33条関係） ※市町村名 ※受理年月日 年 月 日 障害者手帳記載事項変更届・再交付申請書 岐阜県知事 保 健 所 長 様 様 年 月 日 私は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第４５条に基づく精神障害 者保健福祉手帳について、次の事項（○印）の届出・申請をします。 １ ［①都道府県内における住所変更、②都道府県を越える住所変更、③氏名 の変更］の届出 （変更内容） 旧 新 ２ ［①汚れ、②破り、③紛失］したための再交付の申請 ３ 写真貼付無しから写真貼付有りへ変更するための再交付の申請 申請者 氏 名 住 所 印 現行の手帳番号 個人番号 注 １ 変更申請の場合は、事実が確認できる書類を添付すること ２ 既に交付されている手帳を添付すること。ただし、紛失による再交 付申請の場合を除く。 ３ ※の欄は記入しないこと
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