様式第６ 住所地が鹿児島市以外 の方の請求書です 平成 年 月 鹿児島市長 殿 個人番号カードや免許証等の書類 が必要です 広域交付住民票請求書 日 番号札 ※本人の署名でない場合は押印が必要です。 住 所 フリガナ 請 求 者 電話番号 （ ） 氏 名 個人番号カードをお持ちでない方は、 住民票コード（住民票コードが分からない場合は、生年月日と性別）を必ず記入してください。 住民票コード 生 年 月 日 明・大・昭・平 (西暦) 年 月 日 性 別 男 ・ 女 ※請求できるのは、本人及び本人と同じ世帯の人のみです。 住民票の通数 世帯全員の写し 通 世帯一部の写し 通 世帯主 ・ 続柄 記載あり ・ なし 一部の写しの場合は、必要な人を記入してください。（世帯全員の写しの場合は不要です。） No. 氏 名 生 年 月 日 必 要 な 人 明・大・昭・平 1 (西暦) 明・大・昭・平 2 (西暦) 明・大・昭・平 3 (西暦) 明・大・昭・平 4 (西暦) 性 別 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 年 月 日 男 ・ 女 外国人住民の方がいる世帯 国籍 ・ 地域 記載あり ・ なし 在留カード等の番号 記載あり ・ なし ３０条の４５規定 記載あり ・ なし 在留資格 ・ 在留期間等 ・ 在留期間満了日 記載あり ・ なし 必要な事項 ※注意事項 １、広域交付住民票は、本籍が省略されています。 ２、住民票コード又は個人番号の必要な方は、申し出てください。 ３、生年月日は外国人住民のみ西暦で記入してください。 ４、３０条の４５規定とは、中長期在留者等の 在留区分を指します。 ５、偽り、その他不正な手段により住民票の閲覧又は 写しの交付を受けた者は、３０万円以下の過料に 処せられます。（住民基本台帳法第４６条） ※以下は職員が記入します。 住民票コード 要 ・ 不要 個人番号 要 ・ 不要 使用 目的 使用 目的 本 人 確 認 □運転免許証 □旅券 □個人番号カード □在留カード □特別永住者証明書 □ □ ( ) □氏名 □住所 □生年月日 □写真 受付 作成 確認
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