郵送の場合は発送日を記載 様式第５号（第６条関係） 記載例（管理者の変更） 変 更 届 出 書 平成○○年 （宛先） ○月 ○日 法人の情報を記載 枚方市長 届出者 主たる事務所の所在地 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 名 株式会社 枚方市役所 称 代表者の職・氏名 代表取締役 枚方 太郎 ㊞ （法人以外の者にあっては、住所及び氏名） 登記された法人の （旧）介護保険法の規定により、次のとおり指定の内容を変更しましたので届け出ます。 代表者印を押印 介護予防の指定を受けている場合併記 介護保険事業所番号 ２ ７ ７ ２ ４ ０ ９ ９ ９ ９ 名称 指 定 内 容 を 変 更 し た 事 業 枚方市役所 訪問介護センター 所 所在地 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 サ 変 ー 更 ビ が ス あ の っ た 種 事 類 訪問介護・介護予防訪問介護 項 変 更 の 内 （変更前） １ 事業者の名称 ２ ３ 事業所の名称 事業所の所在地 ４ ５ 主たる事務所の所在地 代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所等 定款、寄附行為等及びその登記事項証明書（当該事業に関 するものに限る。 ） 事業所の建物の構造、設備、専用区画等 ６ 容 ９．管理者 氏名：枚方 太郎 住所：大阪府枚方市大垣内町二丁目○番×号 ７ 介護予防の指定を受けている場合併記 ９ 備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に 限る。 ） 事業所の管理者の氏名、住所等 10 11 サービス提供責任者の氏名、住所等 運営規程 12 13 協力医療機関・協力歯科医療機関 事業所の種別 14 19 ９．管理者 提供する居宅療養管理指導の種類 氏名：枚方 花子 事業実施形態（特別養護老人ホームの空床利用・特別養護 老人ホーム等への併設・その他の場合の別） 住所：大阪府枚方市大垣内町一丁目□番△号 入院患者又は入所者の定員 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・ 支援体制 福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合にあっては、 委託先の状況） 併設施設の状況等 20 介護給付費算定に係る体制等の状況 21 役員の氏名、生年月日及び住所 22 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 23 地域との連携等 24 その他の事項 ８ 15 16 17 18 変 更 年 月 日 変更理由 人事異動のため 備考 １ 該当項目に○印を付けてください。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番としてください。 変更前と変更後の氏名･ 住所を記載してください （変更後） 就任日を記載 平成〇〇年 〇月 〇日 変更の有無にかかわらず、全て記載すること 付表１ 訪問介護・介護予防訪問介護事業者の指定に係る記載事項 フリガナ ヒタカタシヤクショ ホウモンカイゴセンター 事 名 称 枚方市役所 訪問介護センター 業 （郵便番号 ５７３－１１４８ 所在地 所 連絡先 ） 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 電話番号 ０７２－８４１－ＸＸＸＸ ＦＡＸ番号 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 ０７２－８４３－ＸＸＸＸ 第２条第１項第３号・第４号（予防） （郵便番号 ５７３－１１４８ 管 フリガナ ヒラカタ ハナコ 氏 名 枚方 花子 生年月日 昭和 50 年 1 月 1 日 ） 住所･ 大阪府枚方市大垣内町一丁目□番△号 連絡先 072-841-XXXX 電話番号 FAX 番号 072-843-XXXX 他の職務との兼務の状況（兼務がある場合のみ記入） 理 当該訪問介護・介護予防訪問介護 職種 者 事業所内での他の職務との兼務 同一敷地内の他の 事業所又は施設の名称及び 枚方市役所 訪問介護センター 居宅介護・重度訪問介護 事業又は施設の種類 介護サービスに限らず、障害福祉サービスや有料老人 事業所又は施設の ホームの施設長などを兼務している場合は記載 職務との兼務 兼務する職種及び勤務時間 管理者 9：00～18：00 8 時間勤務／日 フリガナ （郵便番号 573－1148 ヒラカタ イチロウ サービス提供責任者 住所 枚方 一郎 氏 名 ） 大阪府枚方市大垣内町二丁目 ▲番●号 （郵便番号 フリガナ － 資格 （郵便番号 フリガナ － ） サービス提供責任者は全員の氏名・住所等を記載 資格 住所 氏 名 介護福祉士 ） 住所 氏 名 資格 訪問介護員等 従 専 従 兼 務 業 常勤（人） ３ 居宅サービスと介護予防サービスの兼務となる 者 非常勤（人） １０ 常勤換算後の人数 営業日 ※サービス提供責任者を含んだ人数とすること ５．３ 日 平日 月 火 水 木 金 〇 〇 〇 〇 〇 9：00 ～ 18：00 土 祝 その他 年間の休日 土曜 祝日及び 12/30～1/3 ～ 日・祝 ～ 主な掲示事項 営業時間 備考 サービス提供可能な時間 7：00～22：00 利用料 その他の費用 通常の事業実 施地域 法定代理受領分 介護報酬告示上の額 届出状況と異なっているケースが多いので注意 法定代理受領分以外 介護報酬告示上の額 （営業日・営業時間・休業日の変更届が必要） 運営規程に定めるとおり ① 枚方市 ② 交野市 ③京都府八幡市 備考 備考 記入欄が不足する場合は、別に記入した書類を添付してください。 ④ ⑤ 記載例（管理者の変更） 郵送の場合は発送日を記載 様式第２号（第３条関係） 老人居宅生活支援事業変更届出書 平成○○年 ○月 ○日 （宛先） 枚方市長 住所 氏名 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 株式会社 枚方市役所 枚方 太郎 代表 者印 経営者 ㊞ 訪問介護ではないので注意 ［ 法 人 で あ る と き は 、 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 及 び 代 表 者 の 氏 名 ］ 次のとおり、老人福祉法第14条の規定により届け出た事項を変更しましたので、同法第14条 の２の規定により届け出ます。 事業の種類及び内容 （変更後のものを記入） 老人居宅介護等事業 名称 事業所の名称及び所在地 （変更後のものを記入） 枚方市役所 訪問介護センター 所在地 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 １ ２ 事業の種類及び内容 経営 者の 氏名及 び住 所 （ 法 人 で あ る と き は 、 そ の 名 称 及 び主たる事務所の所在地） 項 変 更 し た 事 目 項 変更前 ３ ４ ５ ６ ７ 定款その他の基本約款（＊１） 職員の定数及び職務の内容 主な職員の氏名及び経歴（＊２） 事業を行おうとする区域 施設、サービスの拠点又は住居の ⑴名称 ⑵種類 ⑶所在地 ⑷入所定員、登録定員又は入居定員 ５．主な職員の氏名及び経歴 枚方 太郎（管理者） 枚方 一郎（サービス提供責任者） 変更前と変更後の氏名･ 役職を記載してください 変更後 ５．主な職員の氏名及び経歴 枚方 花子（管理者） 枚方 一郎（サービス提供責任者） 就任日を記載 変 更 し た 年 月 日 平成○○年 ○月 （備考） １ この届出書には、次に掲げる書類を添付してください。 （＊１の場合）定款その他の基本約款の写しを添付してください。 （＊２の場合）主な職員の経歴を添付してください。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番としてください。 ○日 郵送の場合は発送日を記載 様式第５号（第６条関係） 記載例（サービス提供責任者の変更） 変 更 届 出 書 平成○○年 （宛先） ○月 ○日 法人の情報を記載 枚方市長 届出者 主たる事務所の所在地 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 株式会社 枚方市役所 名 称 代表者の職・氏名 代表取締役 枚方 太郎 ㊞ （法人以外の者にあっては、住所及び氏名） 登記された法人の （旧）介護保険法の規定により、次のとおり指定の内容を変更しましたので届け出ます。 代表者印を押印 介護予防の指定を受けている場合併記 介護保険事業所番号 ２ ７ ７ ２ ４ ０ ９ ９ ９ ９ 名称 指 定 内 容 を 変 更 し た 事 業 枚方市役所 訪問介護センター 所 所在地 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 サ 変 ー 更 ビ が １ 事業者の名称 ２ ３ 事業所の名称 事業所の所在地 ４ ５ ６ ７ ス あ の っ た 種 事 類 訪問介護・介護予防訪問介護 項 変 更 の 内 （変更前） 10．サービス提供責任者 氏名：枚方 太郎 主たる事務所の所在地 住所：大阪府枚方市大垣内町二丁目○番×号 代表者（開設者）の氏名、生年月日、住所等 氏名：枚方 花子 定款、寄附行為等及びその登記事項証明書（当該事業に関 住所：大阪府枚方市大垣内町一丁目□番△号 するものに限る。 ） 事業所の建物の構造、設備、専用区画等 11．運営規程 第○条 サービス提供責任者 ９ 備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に 限る。 ） 事業所の管理者の氏名、住所等 10 11 サービス提供責任者の氏名、住所等 運営規程 12 13 協力医療機関・協力歯科医療機関 事業所の種別 14 19 10．サービス提供責任者 提供する居宅療養管理指導の種類 氏名：枚方 太郎 事業実施形態（特別養護老人ホームの空床利用・特別養護 老人ホーム等への併設・その他の場合の別） 住所：大阪府枚方市大垣内町二丁目○番×号 入院患者又は入所者の定員 氏名：枚方 花子 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・ 住所：大阪府枚方市大垣内町一丁目□番△号 支援体制 氏名：枚方 一郎 福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合にあっては、 住所：大阪府枚方市大垣内町二丁目▲番●号 委託先の状況） 併設施設の状況等 11．運営規程 20 介護給付費算定に係る体制等の状況 21 役員の氏名、生年月日及び住所 22 サービス提供責任者が増減する場合 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 23 地域との連携等 は前３か月の利用者の平均値を記載 その他の事項 ８ 15 16 17 18 24 容 変 更 年 月 日 変更理由 人事異動のため。 利用者数 45 名 備考 １ 該当項目に○印を付けてください。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番としてください。 ２名（常勤２名） サービス提供責任者は、変更前と 変更後の全員の氏名･住所を記載 （変更後） （増減の場合、運営規程の変更を伴う） 第○条 サービス提供責任者 非常勤１名） ３名（常勤２名 就任日（＝運営規程の改訂日） 平成〇〇年 〇月 〇日 変更の有無にかかわらず、全て記載すること 付表１ 訪問介護・介護予防訪問介護事業者の指定に係る記載事項 フリガナ ヒタカタシヤクショ ホウモンカイゴセンター 事 名 称 枚方市役所 訪問介護センター 業 （郵便番号 ５７３－１１４８ 所在地 所 連絡先 ） 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 電話番号 ０７２－８４１－ＸＸＸＸ ＦＡＸ番号 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 ０７２－８４３－ＸＸＸＸ 第２条第１項第３号・第４号（予防） （郵便番号 ５７３－１１４８ 管 フリガナ ヒラカタ ハナコ 氏 名 枚方 花子 生年月日 昭和 50 年 1 月 1 日 ） 住所･ 大阪府枚方市大垣内町一丁目□番△号 連絡先 072-841-XXXX 電話番号 FAX 番号 072-843-XXXX 他の職務との兼務の状況（兼務がある場合のみ記入） 理 当該訪問介護・介護予防訪問介護 者 同一敷地内の他の サービス提供責任者 職種 事業所内での他の職務との兼務 事業所又は施設の名称及び 枚方市役所 訪問介護センター 居宅介護・重度訪問介護 事業又は施設の種類 介護サービスに限らず、障害福祉サービスや有料老人 事業所又は施設の ホームの施設長などを兼務している場合は記載 職務との兼務 兼務する職種及び勤務時間 管理者兼サービス提供責任者 9：00～18：00 8 時間勤務／日 フリガナ （郵便番号 573－1148 ヒラカタ タロウ サービス提供責任者 住所 氏 名 枚方 太郎 フリガナ ヒラカタ ハナコ 氏 名 枚方 花子 フリガナ ヒラカタ イチロウ 氏 名 （郵便番号 573－1148 （郵便番号 573－1148 介護福祉士 資格 介護福祉士 資格 旧介護職員基礎研修 課程修了 ） 大阪府枚方市大垣内町二丁目 ▲番●号 住所 資格 ） 大阪府枚方市大垣内町一丁目 □番△号 住所 枚方 一郎 ） 大阪府枚方市大垣内町二丁目 ○番×号 訪問介護員等 従 専 従 兼 務 業 常勤（人） 者 非常勤（人） 居宅サービスと介護予防サービスの兼務となる １０ 常勤換算後の人数 営業日 サービス提供責任者は全員の氏名・住所等を記載 ３ ※サービス提供責任者を含んだ人数とすること ５．３ 日 平日 月 火 水 木 金 〇 〇 〇 〇 〇 9：00 ～ 18：00 土 祝 その他 年間の休日 土曜 祝日及び 12/30～1/3 ～ 日・祝 ～ 主な掲示事項 営業時間 備考 サービス提供可能な時間 7：00～22：00 利用料 その他の費用 通常の事業実 施地域 法定代理受領分 介護報酬告示上の額 届出状況と異なっているケースが多いので注意 法定代理受領分以外 介護報酬告示上の額 （営業日・営業時間・休業日の変更届が必要） 運営規程に定めるとおり ① 枚方市 ② 交野市 ③京都府八幡市 備考 備考 記入欄が不足する場合は、別に記入した書類を添付してください。 ④ ⑤ 記載例（サービス提供責任者の変更） 郵送の場合は発送日を記載 様式第２号（第３条関係） 老人居宅生活支援事業変更届出書 平成○○年 ○月 ○日 （宛先） 枚方市長 訪問介護ではないので注意 住所 氏名 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 株式会社 枚方市役所 枚方 太郎 代表 者印 経営者 ㊞ ［法人であるときは、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名］ 次のとおり、老人福祉法第14条の規定により届け出た事項を変更しましたので、同法第14条 の２の規定により届け出ます。 事業の種類及び内容 （変更後のものを記入） 老人居宅介護等事業 名称 事業所の名称及び所在地 （変更後のものを記入） 枚方市役所 訪問介護センター 所在地 大阪府枚方市大垣内町二丁目１番２０号 １ ２ 事業の種類及び内容 経営 者の 氏名及 び住 所 （ 法 人 で あ る と き は 、 そ の 名 称 及 び主たる事務所の所在地） 項 変 更 し た 事 目 項 変更前 ３ ４ ５ ６ ７ 定款その他の基本約款（＊１） 職員の定数及び職務の内容 主な職員の氏名及び経歴（＊２） 事業を行おうとする区域 施設、サービスの拠点又は住居の ⑴名称 ⑵種類 ⑶所在地 ⑷入所定員、登録定員又は入居定員 ４．職員の定数及び職務の内容 サービス提供責任者 ２名 ５．主な職員の氏名及び経歴 枚方 花子（管理者兼サービス提供責任者） 枚方 太郎（サービス提供責任者） 変更前と変更後の氏名･ 役職を記載してください ４．職員の定数及び職務の内容 サービス提供責任者 変更後 変 更 し た 年 月 日 ３名 ５．主な職員の氏名及び経歴 枚方 花子（管理者兼サービス提供責任者） 枚方 太郎（サービス提供責任者） 枚方 一郎（サービス提供責任者） 平成○○年 ○月 （備考） １ この届出書には、次に掲げる書類を添付してください。 （＊１の場合）定款その他の基本約款の写しを添付してください。 （＊２の場合）主な職員の経歴を添付してください。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番としてください。 ○日 就任日を記載
© Copyright 2024 ExpyDoc
