受付番号 一般競争入札参加申込書 平成２８年 月 日 日の出町長 様 一般競争入札に参加したく、下記のとおり申込みます。 記 1. 入札参加物件 土地の所在 入札物件 日の出町大字平井字塩田２６８９番１ 2. 申込人 氏 名 ㊞ （法人の名称及び代表者） 〒 － 住 所 等 ℡（ 3. － － ） 共有者 氏名 持分割合 申込人との関係 分の 分の 4. 代理人（代理人が入札参加申込をする場合） 氏 名 ㊞ 〒 － 住 所 等 ℡（ － － ） 申込人との関係 日の出町が実施する一般競争入札による町有地売払いの入札参加申込に係る権限を 上記のものに委任します。 委任者（申込人）氏名 ㊞ ＊申込書には、印鑑登録済みの印を使用してください。 ＊氏名及び住所等は、住民票（法人の場合は履歴事項全部証明書又は登記簿謄本等）のとおり 記載してください。 ＊本申込書は、日の出町役場企画財政課管財係へ提出してください。 宣 誓 書 下記の各事項に該当しない者であることを宣誓します。 平成 年 月 日 日の出町長 様 住所 氏名 ㊞ 記 1. 成年被後見人又は被保佐人 2. 破産者で復権を得ない者 3. 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）１６７条の４第２項の各号のいずれかに該当す る者で、当該事実があった日から２年を経過していない者 4. 無差別大量殺人を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）第８条第２項 第１号に掲げる処分を受けている団体及びその役職員又は構成員 5. 日の出町暴力団排除条例(平成２４年１２月条例第２０号)第２条第２号に規定する暴力団及 び同条３号に規定する暴力団関係者 6. ４又は５に掲げる者から委託を受けた者及び関係団体 以上 入 入札物件 札 書 日の出町大字平井字塩田２６８９番１ 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 一般競争入札による町有地売払い参加要領及び入札物件内容を承諾の 上、上記のとおり入札いたします。 平成 年 月 日の出町長 橋 日 本 聖 二 様 住所 氏名 【注意事項】 1. 金額は算用数字で表示し、あたまを￥でとめること。 2. 入札金額を訂正した入札書は、無効となります。 3. 一度提出した入札書の変更又は取り消しはできません。 4. 本書は、封筒に入れ到着期限までに送付してください。 印 ○ 【記入例】 入 入札物件 札 書 日の出町大字平井字塩田２６８９番１ 金額の前に必ず¥マークを付けて ください 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 一般競争入札による町有地売払い参加要領及び入札物件内容を承諾の 上、上記のとおり入札いたします。 開札日「平成２８年２月１５日」 平成２８年 日の出町長 にしてください ２月１５日 橋 本 聖 二 様 入札参加申込書と同じ住所、氏名 を記入してください。 住所 日の出町大字平井２７８０番地 氏名 日の出 太郎 【注意事項】 1. 金額は算用数字で表示し、あたまを￥でとめること。 2. 入札金額を訂正した入札書は、無効となります。 3. 一度提出した入札書の変更又は取り消しはできません。 4. 本書は、封筒に入れ到着期限までに郵送又は持参してください。 印 ○ 【入札書提出用封筒の記入方法】 表 裏 入 札 日の出町長 一般競争入札 書 ㊞ 様 入札物件 日の出町大字平井字塩田２６８９番１ ㊞ 住所 氏名 ㊞ 縦・横書き可 ゆうちょ銀行を除く 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 通常 ・ 前払金 金融機関コード 支店コード 銀 行 振 込 先 金 融 機 関 支店 信用金庫 農 協 振 預 金 種 目 込 口 座 番 号 口 フ ガ 座 リ 口 座 普 通 当 座 その他（ ) 右づめで記入願います。 ナ 名 義 日の出町から私(当社)に支払われる代金を、今後、上記の口座に振込んでください。 平成 年 月 日 東京都西多摩郡日の出町長 殿 郵便番号 住 所 氏名（社名） ㊞ 電話番号 － － １． 太枠内のすべてと日付をご記入ください ２． 金融機関の種類及び預金種別は、該当するものを○で囲んでください。 ３． 氏名（社名）の㊞は、返還請求書に押すものと同一のものを捺印ください。 ゆうちょ銀行用 支 払 金 口 座 振 替 依 頼 書 記 号 番 号 通常 ・ 前払金 ゆうちょ銀行コード 預 金 種 目 込 口 座 番 号 口 フ ガ 座 リ 口 座 9 0 0 店番号 ゆ う ち ょ 銀 行 振 込 先 金 融 機 関 振 9 店 普 通 当 座 その他（ ) 右づめで記入願います。 ナ 名 義 日の出町から私（当社）に支払われる代金を、今後、上記の口座に振込んでください。 ※ 記号・番号につきましては、通帳をご覧下さい。 平成 年 月 日 東京都西多摩郡日の出町長 殿 郵便番号 住 所 氏名（社名） ㊞ 電話番号 － － １． 太枠内のすべてと日付をご記入ください ２． 金融機関の種類及び預金種別は、該当するものを○で囲んでください。 ３． 氏名（社名）の㊞は、返還請求書に押すものと同一のものを捺印ください。 平成 年 月 日 入札保証金返還請求書 （入札物件：平井字塩田２６８９番１） 金 額 円 ただし、日の出町が実施した「一般競争入札による町有地売払い」に伴い納付した入札保証金の返 還金として、上記の金額を請求します。 日の出町長 橋 本 聖 二 様 住所 氏名 ㊞ ＊この請求書に押印する印鑑は、支払金口座振替依頼書に押印する印鑑を使用してください。
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