（様式１） 剣淵町「地域おこし協力隊員」応募用紙 平成 年 月 日 剣淵町長 様 応募者 住 所 氏 名 ふ り が な 氏 ㊞ 性別 応募 名 業務 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 男・女 ①・② 年齢 歳 （写 真） ふ り が な 現 住 所 電 話 番 号 〒 （ ） 携帯電話 Eメールアドレス 勤 務 先 家族構成 又 は 学 校 名 （氏名・年齢） 取得している 趣味・特技 資 格 ・ 免 許 ボランティア な ど の 経 験 パソコン技能 健 康 状 態 使えるものに○をつけてください 左記以外の技能についてご記入ください。 ワード・エクセル・パワーポイント アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があれば記入ください。 年 月 最終学歴は必ず記入してください。 学 歴 ・ 職 歴
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