「西目屋村地域おこし協力隊」応募用紙 平成 青森県西目屋村 村長 関 和 典 年 月 日 殿 応募者 住所 氏名 印 西目屋村地域おこし協力隊募集要項を確認・承諾の上、下記のとおり応募します。 ふ り が 氏 な 名 生 年 月 日 ふ り が な 昭和・平成 年 〒 現 電 住 話 月 日 性別 男 ･ 女 （写真） － 所 番 号 （ メールアドレス ） F 携 A 帯 X 電 話 勤 務 先 又 は 学 校 名 取得している 資 格 ・ 免 許 趣 味 ・ 特 技 ボランティア等 自主活動の経験 健 康 年 状 態 アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があればご記入ください。 月 （最終学歴は必ず記入してください） 学 歴 ・ 職 歴
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