阿南市地域おこし協力隊申込書
平成　年　月　日
阿南市長　岩浅　嘉仁　様
応募者
住所
氏名
印
阿南市地域おこし協力隊の募集条件を承諾のうえ、次のとおり応募します。
写真を貼る位置
１．縦36～40mm
ふりがな
横24～30mm
氏　名
２．本人単身胸から上
３．裏面にのりづけ
４．裏面に氏名記入
生年月日
昭和　・　平成　年　月　日　性別
男　・　女
ふりがな
電話　（　）
〒
－
現　住　所
携帯電話
家族構成
学　歴
職　歴
配偶者　（　有　・　無　）
扶養者　（　有　・　無　）　（　）人
（最終・現在）
卒業年月　年　月
（上記以前）
年　月
（上記以前）
年　月
（最終・現在）　（職種）
在職期間　年　月　～
年　月
（上記以前）　（職種）
在職期間　年　月　～
年　月
（上記以前）　（職種）
在職期間　年　月　～
年　月
①普通自動車運転免許　□有　□無　□取得予定（　月　日頃）
資格　・　免許等
②その他
①PCスキル　□ワード　□エクセル　□パワーポイント　□SNS（　）
技術　・　技能
②その他
健康上の特記すべき事項があれば記入ください。
健康状態
氏名（　）
自己PR
経験・能力を生かして取組みたい活動

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