農業委員申込書
上尾市長あて
平成２８年１月
日
推薦を受ける者
氏名
住所
職業
年齢
歳
性別
男 ・ 女
経歴
認定農業者
はい ・ いいえ
農業従事者
はい ・ いいえ
認定農業者に準ずる者
はい ・ いいえ
従事年数
年
従事日数
日
耕作農地面積
㎡
農業経営の状況
主な作付作物
（別紙）
認定農業者に準ずる者
① 認定農業者のOB
② 認定農業者の経営に参画する親族
③ 認定就農者
④ 認定就農者である法人の役員又は使用人
⑤ 集落営農組織の役員
⑥ 人・農地プランに位置づけられた担い手
⑦ 人・農地プランに位置づけられた担い手である法人の役員又は使用人
⑧ 地域指導農家（指導農業士）
⑨ 基本構想水準到達者
⑩ 基本構想水準到達者である法人の役員又は使用人
推薦をする者（法人又は団体）
名称
目的
代表者又は管理人の氏名
構成員の数
構成員たる資格
事業内容
推薦を受ける者を農地利用最適化推進委員としても推薦している はい ・ いいえ
「応募又は推薦の理由」