農業委員申込書 上尾市長あて 平成２８年１月 日 推薦を受ける者 氏名 住所 職業 年齢 歳 性別 男 ・ 女 経歴 認定農業者 はい ・ いいえ 農業従事者 はい ・ いいえ 認定農業者に準ずる者 はい ・ いいえ 従事年数 年 従事日数 日 耕作農地面積 ㎡ 農業経営の状況 主な作付作物 （別紙） 認定農業者に準ずる者 ① 認定農業者のOB ② 認定農業者の経営に参画する親族 ③ 認定就農者 ④ 認定就農者である法人の役員又は使用人 ⑤ 集落営農組織の役員 ⑥ 人・農地プランに位置づけられた担い手 ⑦ 人・農地プランに位置づけられた担い手である法人の役員又は使用人 ⑧ 地域指導農家（指導農業士） ⑨ 基本構想水準到達者 ⑩ 基本構想水準到達者である法人の役員又は使用人 推薦をする者（法人又は団体） 名称 目的 代表者又は管理人の氏名 構成員の数 構成員たる資格 事業内容 推薦を受ける者を農地利用最適化推進委員としても推薦している はい ・ いいえ 「応募又は推薦の理由」
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