お薬依頼書（1 週間まで） ※太線枠内をご記入の上、「処方薬の説明書のコピー」 、「薬」と一緒に保育士にお渡しください。 ※粉薬の袋、水薬の容器一つ一つにも記名をお願いいたします。 ※下痢止め薬・市販薬・解熱剤・吸入薬はお預かりできません。 クラス 組 園児名 保護者名 保 病名 護 者 薬の内容 記 入 欄 医療機関名 印 医療機関での処方日 平成 ＜内服薬＞・抗生剤 ・整腸剤 ・食後 与薬種類 ・粉薬（ 日から 日分 ・その他（ ） ） ・点眼（右・左） ・点耳（右・左） ・その他（ ・お昼寝前 ）包 月 ・咳止め・鼻水止め ＜外用薬＞・塗り薬（部位 与薬時間 年 ・お昼寝中 ・水薬 ・その他（ ・塗り薬 ） ） ・点眼薬 ・点耳薬 伝達事項 ◎与薬日 園 受取サイン 記 与薬時間 入 与薬サイン ----------------------------------切り取り線---------------------------------- お薬依頼書（長期にわたり内服・外用が必要なお子さま用） ※太線枠内をご記入の上、「処方薬の説明書のコピー」 、「薬」と一緒に保育士にお渡しください。 ※粉薬の袋、水薬の容器にも記名をお願いいたします。 ※市販薬・吸入薬はお預かりできません。 ※処方日より２週間まで与薬いたします。２週間後再度医師の指示をいただき、引き続き必要であれば 新しい「お薬依頼書」 「処方薬の説明書のコピー」をご提出ください。 クラス 組 園児名 保護者名 保 病名 医療機関名 印 医療機関での処方日 護 平成 者 薬の内容 ＜内服薬＞・抗アレルギー剤 記 ＜外用薬＞・塗り薬（部位 入 与薬時間 ・食後 欄 与薬種類 ・粉薬（ ・お昼寝前 ）包 年 月 日から 日分 ・その他（ ） ） ・点眼（左・右） ・点耳（左・右） ・お昼寝中 ・水薬 ・その他（ ・塗り薬 ・点眼薬 ） ・点耳薬 伝達事項 ◎与薬日 園 受取サイン 記 与薬時間 入 与薬サイン ※与薬終了後、依頼書及びコピーは園で保管いたします
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