介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）

別記第17号様式(第12条関係)
介護保険　居宅介護(介護予防）福祉用具購入費　支給申請書(受領委任）
太線の中を記入してください。
フ　リ　ガ　ナ
被保険者氏名
保険者番号
被保険者番号
生　年　月　日明・大･昭
要介護状態区分
認定有効期間
住　所
〒
1 3 1 0 8 6
個人番号
年
用具
日生性　別
男
・
女
要支援1　要支援2　要介護1　要介護2　要介護3　要介護4　要介護5
平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　－
福　祉　用　具　名
（種目名及び商品名）
（１）・（２）・（４）・（５）
種目　(３)1･(３)2･(３)3･(３)4･(３)5･(３)6・
(３)7
品名
（１）・（２）・（４）・（５）
種目　(３)1･(３)2･(３)3･(３)4･(３)5･(３)6・
(３)7
品名
（１）・（２）・（４）・（５）
種目　(３)1･(３)2･(３)3･(３)4･(３)5･(３)6・
(３)7
品名
製造事業者名　及び
販売事業者名
電話番号
被保険者負担介護給付額購　入　日
額
購入金額
（税込み）
(製造）
(販売）
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
年　月　日
(製造）
(販売）
年　月　日
(製造）
(販売）
合　計
福祉用具が必要な理由　(用具ごとに記載してください。）
年　月　日
欄内に記載困難な場合は裏面に記載してください。
江　東　区　長　殿
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
平成　年　月　日
申　請　者
住　所　氏　名　(被保険者本人）
※
印
この申請について連絡できる家族
の方の氏名・続柄
電話番号
受領委任払い取扱事業所
登　録　番　号
介護保険課確認欄
・提示
被保険者証
・添付書類
① 領収書
購入実績
合計金額
番号確認
調　査　月　日
決　定　月　日
振　込　月　日
年
年
年
保険給付額
保険料納付状況
・
・
・
自己負担額
既購入種目重複確認
円
円
年度内既請求額
年度内既保険給付額
本人確認代理権確認
番号カード
番号カード
医保
住民票
免許
他
被保証　割合証
委任状　登記
入力審　査
未納保険料
（有　･　無）
滞納保険料
（有　･　無）
給付制限
（有　･　無）
受付印
係　長
月　月　月　支給対象額
年度
通知カード
受付
指定事業者
② 購入した福祉用具のﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ
③ 委任状
（受付時確認）
申請に来庁した方の氏名（続柄･所属）
通　知
負担割合
（１割・２割）
日
日
日
円
円
円
領　収　書
被保険者氏名
（特定福祉用具）
被保険者番号
添付書類②用具（受領委任）
領収書を貼ってください。
（原本を提出してください。）
原本を確認させていただければ、写しでも結構です。
【福祉用具金額確認欄】
品　名
金額（税込み）介護給付額
（８割・９割）
1
円
円
2
円
円
3
円
円
円
円
合　計
購入した福祉用具のパンフレット
被保険者氏名
被保険者番号
パンフレット発行社名
購入した福祉用具のパンフレットの写し
（パンフレットの切り抜き）
添付書類③用具

Download Report