様式第５号（第８条関係） 介護保険 居宅介護（介護予防）住宅改修・福祉用具購入変更承認申請書 ﾌﾘｶﾞﾅ コウイキ タロウ 被保険者氏名 広域 太郎 生年月日 住 所 4 0 9 5 4 0 保険者番号 被保険者番号 ０ ０ ０ ０ ９ ９ ９ ９ ９ ９ 性 別 ９ 年 ９ 月９ 日生 明・大・昭 〒 ９９９－９９９９ 男・女 ○○町△△９－９ 住 宅 改 修 ・ 福 祉 用 具 購 入 （ 該 当 す る 方 を ○ で 囲 む ） 改修内容や金額等の変更を記載 変更の内容 上記の変更が必要になった理由を記載 変更の理由 ９９，９９９ 当初申請額 事業者名 変更申請額 １１１，１１１ 株式会社 ○●工務店 福岡県介護保険広域連合長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修・福祉用具購入の変更 承認を申請します。 平成 21 年 住所 7 月 1日 ○○町△△９－９ 申請者 （本人） 氏名 広域 太郎 ㊞ 届出者 氏名 （本人との関係： ） 電話番号 ９９－９９９９ 電話番号 福岡県介護保険広域連合（市町村） 記入欄 添付書類 変更の可否及び理由 □住宅改修内訳明細書 住 □見積書（内訳明細） 宅 □改修前の写真（日付入） 改 □平面図（変更前後） 修 □理由書 □承諾書 添付書類 変更の可否及び理由 福 □ パンフレット 祉 □ 認定調査表 用 □ 主治医意見書又は医師の診断書 具 □ サービス担当者会議の要点 住宅改修受付番号 福祉用具受付番号 様式第６号（第８条関係） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修・福祉用具購入承認申請取下げ申請書 福岡県介護保険広域連合長 様 次のとおり、承認申請の取下げを申請します。 年 月 日 申請者氏名 連合 花子 提出代行者 名 称 ○△□ケアプランサービス 申請者住所 ××市△△町・・ 本人との関係 ケアマネジャー 連 印 合 被保険者番号 ０ ０ ０ ０ ９ ９ ９ ９ ９ ９ 被 保 険 者 フリガナ コウイキ タロウ 氏 名 広域 太郎 住 所 承 認 を 受 け た 内 容 承認申請年月日 決定金額 サービス種類 事業者名称 生年月日 性 別 昭和９年９月９日 男 ・ 女 ○○町△△９－９ 平成１６年６月１日 承認決定年月日 平成１６年６月１０日 ９９，９９９ 住宅改修 株式会社 ○●工務店 取下げの理由 介護老人福祉施設への入所が決まり、住宅改修の必要がなくなった。
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