別記第17号様式(第12条関係) 用具介護保険　居宅介護(介護予防）福祉用具購入費　支給申請書(償還）太線の中を記入してください。フ　リ　ガ　ナ被保険者氏名生　年　月　日保険者番号被保険者番号明・大･昭 1 3 1 0 8 6 個人番号年日生性　別男要介護状態区分要支援1　要支援2　要介護1　要介護2　要介護3　要介護4　要介護5 認定有効期間平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　住　所〒－福　祉　用　具　名（種目名及び商品名）種目　（１）・（２）・（４）・（５） (３)1･(３)2･(３)3･(３)4･(３)5･(３)6・(３)7 品名種目　（１）・（２）・（４）・（５） (３)1･(３)2･(３)3･(３)4･(３)5･(３)6・(３)7 品名種目　（１）・（２）・（４）・（５） (３)1･(３)2･(３)3･(３)4･(３)5･(３)6・(３)7 品名電話番号購入金額（税込み）製造事業者名　及び販売事業者名被保険者負担額・女介護給付額購　入　日 (製造） (販売）円円円円円円円円円円円年　月　日 (製造） (販売）年　月　日 (製造） (販売）合　計福祉用具が必要な理由　(用具ごとに記載してください。）年　月　日欄内に記載困難な場合は裏面に記載してください。江　東　区　長　殿上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。平成　年　月　日申　請　者住　所　氏　名　(被保険者本人） ※ 印この申請について連絡できる家族の方の氏名・続柄電話番号・提示・添付書類被保険者証指定事業者 ① 領収書 ② 購入した福祉用具のﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ ③ 委任状（受付時確認）購入実績合計金額番号確認調　査　月　日決　定　月　日振　込　月　日年年年既購入種目重複確認保険給付額保険料納付状況年度年度内既請求額年度内既保険給付額本人確認代理権確認番号カード通知カード医保住民票免許他被保証　割合証委任状　登記入力審　査銀　行信用金庫信用組合口座番号係　長月月月支給対象額負担割合自己負担額番号カード受付申請に来庁した方の氏名（続柄･所属）円円・・・未納保険料（有　･　無）滞納保険料（有　･　無）給付制限（有　･　無）本店口座名義人（本人）支店出張所口座入力通　知受付印（１割・２割）日日日円円円領　収　書被保険者氏名（特定福祉用具）添付書類②用具（償還払い）被保険者番号領収書を貼ってください。（原本を提出してください。）原本を確認させていただければ、写しでも結構です。【福祉用具金額確認欄】品　名金額（税込み）介護給付額　（８割・９割） 1 円円 2 円円 3 円円円円合　計購入した福祉用具のパンフレット被保険者氏名被保険者番号パンフレット発行社名購入した福祉用具のパンフレットの写し（パンフレットの切り抜き）添付書類③用具