第１号様式（第６条関係）
要介護認定等結果等開示請求書
年
東京都台東区長
月
日
殿
住 所
事業所名
氏 名
電話番号
東京都台東区要介護認定等の結果等の開示に係る取扱要綱の規定により、下記のとおり要介護認定等の結
果等の開示を請求します。
記
情報の件名（必要な書類の
名称に⋁をつけてください）
□
□
□
□
認定調査票（特記事項）
一次判定結果（介護認定審査会資料）
主治医意見書
要介護認定・要支援認定等結果
□ ケアプランの作成に利用
□ 調査内容の確認
□ 要介護度が納得いかない
□ その他（
）
※要介護認定・要支援認定等結果を開示請求する場合は、
「その他」欄に理由を
ご記入ください。
請求の趣旨及び理由
被保険者番号
氏 名
生年月日
住 所
開
示
対
象
者
氏
名
開示対象
者との関係
□本人
□成年後見人
□親族
□同一生計者
□医師
□事業者等
【介護保険課確認欄】
開示方法
確認欄
□窓口（□閲覧
□
□
□
□
□
□写しの交付）
□郵送
委任状
戸籍謄本（抄本）
住民票
契約書
介護サービス計画作成依頼（変更）届出書
□
□
□
□
□
□交換便
身分証明書
介護支援専門員登録証明書
介護認定調査員証
登記事項証明書
その他（
）

製造販売後調査に係る調査経費等の規定(PDF

介護保険福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い）