ＭＢ 残 高 証 明 依 頼 書 西暦 ㍿ みずほ銀行 年 月 日 殿 被相続人 相続人（続柄 ） おところ（〒 − ） おなまえ お電話番号 （ ） − （ご実印） 被相続人名義の残高証明書を、下記の要領で発行するよう依頼します。 記 （お願い）次の１または２に必要事項をご記入ください。また、３に証明日をご記入ください。 １．取引のあるすべてを証明する場合 お取引店 □すべての取引 各 通 （ ２．指定した取引を証明する場合 お取引種類 通数 □円預金 通 支店）（ 支店）（ 支店） （ 支店）（ お取引店 支店）（ 支店） □外貨預金 通 （ 支店）（ 支店）（ 支店） □投資信託 通 （ 支店）（ 支店）（ 支店） □債券保護預り 通 （ 支店）（ 支店）（ 支店） □円貸出金 通 （ 支店）（ 支店）（ 支店） □金融債総合口座 通 （ 支店）（ 支店）（ 支店） □ 通 （ 支店）（ 支店）（ 支店） □ 通 （ 支店）（ 支店）（ 支店） ３．証明日 西暦 年 月 日 現在 以上 （お願い）次の書類を添付してください。 ①被相続人様の死亡の事実が確認できる戸籍謄本等 ②ご依頼人様が相続人であることを確認できる戸籍謄本等 （相続人の代理人等であれば、委任状等もあわせて確認させていただきます） ③ご依頼人様の印鑑証明書（発行後 6 ヵ月以内のもの） 証明書はお取引店毎・お取引種類毎に発行いたします。1 通毎に手数料がかかります。 （銀行使用欄） 41540 実主 交付予定日 作成内容確認 交付方法 窓口 ・ 郵送 その他 （ ） 取引先コード (*1) 経過利息の 証明要否確認 受付日 要 ・ 否 年 月 日 ↑確認資料（写）、依頼書、証明書および相続発生受付票等もあわせて確認 *1 ・発行対象をすべて記入 ・相続・名義変更完了後に作成 する場合、相続関係届書等で 旧取引先コードを確認し記入 交付日（郵送日） 担当 未 収 管 理 年 月 日 簿 （業主） （記入時） 受付店（店番号・店名） 照合 受付 （権限者） 収納者 年 月 日 ↑僚店受付の場合 手 数 料 金額 包・減・免・未 収納日 包/減/免のみ 年 月 日 3107Y001「残高証明依頼書（相続人からの証明書発行依頼用）」(10Y)15.06
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