様式第１１号（第１５条関係）
入間市中小企業制度融資設備設置完了届
年
月
日
（宛先）入間市長
住所又は所在地
法人名又は商号
氏名（代表者）
㊞
入間市中小企業制度融資を受けた設備資金に係る設備の設置が完了しましたので、入間市
商工業振興条例施行規則第１５条第３項の規定により届け出ます。
１ 融 資 種 類
２
設備完了内容
設 備 名
設 備 費
着工年月日
完了年月日
設置場所
入間市
円
年 月 日
年 月
日
添付書類
⑴ 納品書の写し又は自動車検査証の写し
１通
⑵ 領収書の写し １通
⑶ 設備設置後、許認可等が必要になる場合は、その許認可等を証する書類の写し
１通