温泉施設利用助成券交付申請書
年
月
日
白馬村長宛
申請者
世帯主
住所
氏名
白馬村大字
城
㊞
氏名
氏名
氏名
氏名
私は、長野県神城断層地震により被災し、入浴することができませんので、温泉施
設利用助成券の交付を申請します。

委任状（国民健康保険手続用）宛先伊勢崎市長平成年月日（世帯主

光市長様