第17号様式（その１）（第9条関係） 徴 収 猶 予 申 請 書 村上市長 宛て 地方税法第15条の2第１項又は第2項の規定により、次のとおり徴収猶予を申請します。 申 請 者 住 所 所在地 申請年月日 年 月 日 電話番号 （ ） 氏 名 名 称 携帯電話 （ ） 印 個人番号又は法人番号 年度 税 目 納期限 本 税 加算金額 円 延滞金額 督促手数料 円 法律による金額 円 滞納処分費 備 考 円 法律による金額 円 ・ ・ 納 付 す べ き 市 税 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 〃 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 納付すべき市税のうち、徴収 猶予を受けようとする金額 猶予該当 事実の詳細 一時に納付 することが できない事 情の詳細 年 月 日 納 付 計 画 納付金額 年 月 日 納付金額 年 月 日 納付金額 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 ・ ・ 円 猶 予 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 月間 □ 有 担保財産の詳細又は □ 無 提供できない特別の事情 担 保 添付する書類欄 □ 猶予該当事実証明書類 □ 収支の明細書 □ 財産収支状況書 □ 担保関係書類 □ 財産目録
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![換価の猶予申請書 [PDFファイル／121KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/011554656_1-fb6754e580b0609569a782c3723e46c0-250x500.png)
