収受印 特例対象被保険者等に係る届出書 平成 船橋市長 年 月 日 あて 船橋市国民健康保険条例第２８条の３の規定に基づき特例対象被保険者等であ ることを届出ます。 世帯主氏名： 住 所：〒 電 話 － ： 船橋市 － － 特例対象被保険者等の氏名 ： 離職年月日 ： 離職理由（コード） ： 年 月 離職時年齢 添付書類 ・特例対象被保険者等の雇用保険受給資格者証のコピー 記号番号（保険証右上の番号）： 日
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