介護休業手当金請求書組合員証記号番号決定額※ 円公立鳥取組合員氏名生年月日組合員の介護を必要とする者昭和平成所属所名年月日住　所氏　名組合員との続柄初　日平成年月日介護休暇期間平成年月日から平成年月日まで請求期間末　日平成標準報酬の等級及び月額年級月円日請　求　額円上記のとおり請求します。公立学校共済組合鳥取支部長　様平成年月日住　所請求者氏　名印上記のとおり相違ないことを証明します。平成年月日職　名所属所長氏　名 1. 裏面に所属機関の長又は給与事務担当者の証明を受けた上、共済組合に提出してください。 2. 出勤簿の写しを添付してください。 3. ※印欄は記入しないでください。印平成年月年日から平成月日まで勤務しなかった期間に対して次の給料を支払ったことを証明します。平成本　俸手当円年月日（本俸　－　減額）教職調整額円通勤手当円管理職手当円教員特別手当円扶養手当円手当円住居手当円手当円地域手当円手当合計円職　名所属所長又は給与事務担当者氏　名印出勤しなかった期間に支払われた報酬の額 A 本俸＋地域手当×１/要勤務日数（土日を除いた日数） × １/ ＋ B × 12/2015 （四捨五入）（端数処理なし）支給された手当計（通勤手当を除く）×１/２２ × 1 /２２ E ＝ B×7時間45分 × 7.75 ＝ D （端数処理なし）本俸＋地域手当×１２/２０１５（7時間45分×5日×52週）＋ C = ＝（端数処理なし） A　-　C　＋　D　－＋＝（切捨て）二重線部分：減額後の本俸が0円の場合、A-Cがマイナスとなった場合は0円として計算する標準報酬月額円 × 標準報酬の日額 1 22 ＝給付日額 (※上限額) （ 40 100 ＝ 1 円） × 日＝ ※　給付日額の上限額は下表のとおり適用年月 H25.8～H26.7 H26.8～H27.7 上限額７，７６１円７，７４５円 2 3 （該当日に○印を付する） 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 円 19 20 21 22 23 24 25 26 27 勤務しなかった期間に介護休暇取得日数支払われた報酬額円 - 月分（10円未満四捨五入）給付日額（円位未満四捨五入）標準報酬の日額円 × 円日休暇取得日数 28 29 30 31 円 H27.8～７，７５０円