様式第１号（その１） 【測量・建コン等】 一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書 平成28・29年度において、貴職が発注する測量・建設コンサルタント等業務に係る入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 平成 年 月 日 徳島県知事 希望市町村長 殿 郵 便 番 号 フ リ ガ ナ 所 在 地 フ リ ガ ナ 商 号 又 は 名 称 代表者役職 フ リ ガ ナ 印 代表者氏名 書類作成者氏名、連絡先電話番号 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 登録を受けている事業 登録番号 登録事業名 測 量 登録年月日 登録事業名 登録番号 登録年月日 登録事業名 登録番号 登録年月日 業 者 第 号 年 月 日 建 築 士 事 務 所 第 号 年 月 日 建 設 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ 第 号 年 月 日 不動産鑑定業 第 号 年 月 日 地 質 調 査 業 者 第 号 年 月 日 補 償 ｺ ﾝ ｻ ﾙ ﾀ ﾝ ﾄ 第 号 年 月 日 者 土地家屋調査 計 量 証 明 事 業 第 号 年 月 日 司 法 書 士 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 士 所 第 号 年 月 日 参加希望自治体 計 第 号 年 月 日 第 号 年 月 日 か所 ※入札参加を希望する自治体の欄に○印 を記入してください。 ※太枠の市町村においては個別審査書類が設定されていますので、それぞれの市町村へ直接提出してください。 個別審査書類は県に提出する必要はありません。 徳島県 徳島市 鳴門市 小松島市 吉野川市 阿波市 美馬市 三好市 勝浦町 上勝町 佐那河内村 石井町 神山町 那賀町 牟岐町 美波町 海陽町 松茂町 北島町 藍住町 板野町 上板町 つるぎ町 東みよし町 様式第１号（その２） ② 直前２年度分決算 ④直前２カ年の 年間平均実績高 年 月から 年 月から 年 月から 年 月から （千円） 年 月まで 年 月まで 年 月まで 年 月まで （千円） （千円） （千円） （千円） ① 競争参加資格 希望業種区分 測 量 等 実 績 高 ③ 直前１年度分決算 測量 建築関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務 土木関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務 地質調査業務 補償関係ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務 その他 合 計 ※②～④の金額はいずれも消費税を含まない額を記載してください。 ※④の各欄には②と③の平均値(四捨五入)を記入することとしますが、合計欄は縦計をそのまま記入してください。 法 人 用 区 分 個 人 用 直前決算時 剰余(欠損)金処分 合 計 （千円） （千円） （千円） 区 分 計 （千円） （ ） ① （うち外国資本） 払込資本金 ①期首資本金 自 ＜資本金＋新株式払込金＞ 己 資 ② 準備金・積立金 本 ③ 次期繰越利益(欠損)金 額 ②事業主借勘定 ③事業主貸勘定 ④ 土地再評価差額金 ④事業主利益 (事業主損失) ⑤ 株式等評価差額金 ⑥ 自己株式 計(Ｐ) ⑦ 計(Ｐ) ① 創 業 年 月 日 営 業 ② 休業又は転(廃)業の 年 期間 数 等 ③ 現組織への変更 ④ 営業年数 １ 外国籍会社 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日 年 ① 技術職員 ② 事務職員 ３ 日本国籍会社 外 〔国名： 〕 資 ２ 日本国籍会社 状 況 〔国名： 〕 〔国名： 〕 (比率 ％) 〔国名： 〕 (比率100％) (比率 ％) ③ その他の職員 ④ 計(①～③) ⑤④のうち役職員等 常勤職員の数 (人) 有 資 格 者 数 一級建築士 二級建築士 土地家屋 調査士 司法書士 建築設備 資格者 建築積算 資格者 総合技術監理部門 建設部門 一級土木施工 二級土木施工 管理技士 管理技士 測量士 測量士補 環境計量士 技術士 情報工学部門 応用理学部門 不動産 鑑定士補 技 術 士 農業部門 森林部門 水産部門 線路 主任技術者 ＲＣＣＭ 地質調査技士 上下水道部門 衛生工学部門 電気電子部門 （ 人 ） 不動産 鑑定士 第一種電気 第一種伝送交換 主任技術者 主任技術者 補償業務 管理士 公共用地 経験者 機械部門 【様式１号の測量等実績高の記入例】 ① 競争参加資格 希望業種区分 測 量 等 実 績 高 測量 建築関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務 土木関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務 地質調査業務 補償関係ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務 その他 合 計 ② 直前２年度分決算 ③ 直前１年度分決算 ④直前２カ年の 年 月から ○○年 ４月から 年 月から ××年 ４月から 年間平均実績高 年 月まで ○×年 ３月まで 年 月まで ×○年 ３月まで （千円） （千円） （千円） （千円） （千円） 38,446 43,671 41,059 希望業種にのみ実績 22,487 19,733 21,110 を記入 663,917 702,462 683,190 0 参加希望があって実績 が無い場合は０を記入 5,278 730,128 ※②～④の金額はいずれも消費税を含まない額を記載してください。 0 9,941 775,807 合計欄は縦計を記入（建設業、物品販 売、役務等の実績は含めないので、損 益計算書の売上高と一致しない場合が ある） 0 7,610 752,969 ②と③の平均値を記入(千円未 満四捨五入、現況報告書等の 数値と一致しない場合がある) 合計の欄のみ②③の平均でな く、④の縦計を記入（現況報告 書等の数値と一致しない場合が ある） 様式第２号 営 業 所 一 覧 表 営業所名称 番号 郵便番号 所在地 電話番号 FAX番号 1 （ ） 2 （ ） 3 （ ） 4 （ ） 5 （ ） 6 （ ） 7 （ ） 8 （ ） 9 （ ） 10 （ ） 11 （ ） 12 （ ） 記載要領 １ 「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すると共に、 （ ）内に連絡担当者名を記載すること。 ２ 「所在地」欄には、営業所の所在地左詰で記入すること。 ３ 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号をそれぞれ記載す ること。 業 者 カ ー ド 業 者 番 号 年 間 受 任 者 名 記入不要 建設工事での入札参加資格申請の有無 電話番号 称 ＦＡＸ番号 〒 所在地 都道府県 市町村 住所 登記所在地 職名 代表者 氏名 フリガナ 営業所等 名 電話番号 称 ＦＡＸ番号 〒 所在地 測地 市町村 氏名 量 住所 フリガナ 一 ２カ年平均業務高 官公庁（千円） 民間（千円） E-MAIL 希 望 業 務 内 容 製 河川、砂防及び海岸・海 洋 港 湾 及 び 空 港 量 電 官公庁（千円） 有資格者数（人） 民間（千円） 建 築 士 Ｒ 者 第 号 級 建 築 士 地 質 調 査 技 士 建 築 士 事 務 所 第 号 木 一級土木施工管理技士 補 償 業 務 管 理 士 地 質 調 査 業 者 第 号 道 路 二級土木施工管理技士 環 士 補償コンサルタント 第 号 般 鉄 道 測 士 第一種電気主任技術者 建設コンサルタント 第 号 意 匠 上水道及び工業用水道 測 補 第一種伝送交換主任技術者 不 動 産 鑑 定 業 者 第 号 構 造 総合技術監理部門 線 路 主 任 技 術 者 土 地 家 屋 調 査 士 第 号 建 設 部 門 建 築 設 備 資 格 者 司 士 第 号 農 業 部 門 建 築 積 算 資 格 者 計 量 証 明 事 業 者 第 号 森 林 部 門 不 動 産 鑑 定 士 水 産 部 門 技 術 上 下 水 道 部 門 士 衛 生 工 学 部 門 不 動 産 鑑 定 士 補 電 気 電 子 部 門 公 共 用 地 経 験 者 空 測 0 小 計 建 築 一 暖 冷 房 衛 生 電 気 建 築 積 算 機 械 設 備 積 算 電 気 設 備 積 算 調 査 0 小 計 質 調 査 地 調 査 補土 地 評 価 償土 関物 件 係 機 械 工 作 物 コ ン営 業 補 償 ・ 特 殊 補 償 サ事 業 損 失 ル 補 償 関 係 タ ン 小 計 ト 0 力 土 土 水 道 木下 業 土 木 関農 係森 林 土 木 建 水 産 土 木 設 園 コ造 ン都 市 計 画 及 び 地 方 計 画 サ 質 ル地 タ土 質 及 び 基 礎 0 ン鋼 構 造 及 び ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ ト ト ン 機 士 械 部 施工計画、施工設備及び積算 応 用 理 学 部 門 設 環 気 電 そ の 技 子 小 計 術 事 0 0そ 他 合 計 量 測 職 務 の 他 職 の 職 合 0 司 法 書 0 総 計（官公庁＋民間） ※ 希望する業務内容に○印を付けてください。その内容登録等を受けている部門には◎印を付けてください。 0 本 法 業 書 士 Ｉ Ｓ Ｏ 取 得 状 況 員 人 員 人 員 人 計 0資 量 土 地 家 屋 調 査 士 職 員 数 境 械 電 計 Ｍ 門 情 報 工 学 部 門 機 0 量 ル 建 ネ 量 境 Ｃ 登録番号 級 調 Ｃ 登録事業名 二 の 般 ２カ年平均業務高 一 図 量航 建 専 築 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン門 ト 都道府県 職名 受任者 測 E-MAIL フリガナ 希 望 業 務 内 容 地 登 録 番 号 フリガナ 商号等 主 た る 営 業 所 記入不要 人 金 千円 自 己 資 本 千円 営 業 年 数 年 ISO 9001 ISO 14001 業 者 カ ー ド 業 者 番 号 記入不要 登 録 番 号 記入不要 建設工事での入札参加資格申請の有無 オオサカミナミコンサルタント 商号等 名 称 （株） 大阪南コンサルタント 所在地 都道府県 大阪府 市町村 住所 〒 564-0044 登記所在地 大阪市吹田市南金田１－１－＊＊ 職名 代表取締役 代表者 氏名 フリガナ フキタ タロウ E-MAIL 吹田 太郎 フリガナ トクシマシテン 営業所等 名 称 徳島支店 所在地 都道府県 徳島県 市町村 住所 徳島市 〒 770-0011 職名 支店長 受任者 氏名 フリガナ カワウチ ジロウ E-MAIL 川内 次郎 フリガナ 主 た る 営 業 所 年 間 受 任 者 希 望 業 務 内 容 測 測地 量 図 一 の 量航 空 建 築 調 測 般 ◎ 地 31,663 1,211 量 電 31,663 1,211 湾 及 び 力 空 土 官公庁（千円） ◎ 川内町鈴江２－＊ 有資格者数（人） 民間（千円） 級 建 築 士 Ｒ 建 築 士 地 質 調 査 技 士 量 業 者 第 6測 55 建 築 士 事 務 所 第 100100 号 級 木 一級土木施工管理技士 21 補 償 業 務 管 理 士 地 質 調 査 業 者 第 230010 号 路 二級土木施工管理技士 鉄 道 測 意 匠 上水道及び工業用水道 測 構 造 冷 房 衛 生 電 気 建 築 積 算 機 械 設 備 積 算 電 気 設 備 積 算 調 査 0 小 計 質 調 査 地 調 査 補土 地 評 価 償土 関物 件 係 機 械 工 作 物 コ ン営 業 補 償 ・ 特 殊 補 償 サ事 業 損 失 ル 補 償 関 係 タ ン 小 計 ト ◎ 25,320 土 水 道 ○ 木下 業 土 木 関農 係森 林 土 木 建 水 産 土 木 設 園 コ造 ン都 市 計 画 及 び 地 方 計 画 サ 質 ル地 タ土 質 及 び 基 礎 ◎ 0 ン鋼 構 造 及 び ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ ○ ト 6,540 ト ン 電 そ の 0 0 総 計（官公庁＋民間） 号 土 地 家 屋 調 査 士 第 号 司 士 第 号 計 量 証 明 事 業 者 第 号 門 建 築 積 算 資 格 者 森 林 部 門 不 動 産 鑑 定 士 水 産 部 門 技 術 上 下 水 道 部 門 士 衛 生 工 学 部 門 6土 地 家 屋 調 査 士 電 気 電 子 部 門 公 共 用 地 経 験 者 械 技 部 術 事 1,004,300 32,500 そ 他 合 計 不 動 産 鑑 定 業 者 第 第一種電気主任技術者 他 司 法 書 士 24 員 職 の 員 職 合 1,061,283 1,101,534 ※ 希望する業務内容に○印を付けてください。その内容登録等を受けている部門には◎印を付けてください。 員 計 40,251 資 本 書 門 職 務 の 法 不 動 産 鑑 定 士 補 職 員 数 子 小 計 1010 号 部 機 械 気 号 建設コンサルタント 第 業 応 用 理 学 部 門 電 補償コンサルタント 第 農 32,500 号 士 門 補 総合技術監理部門 境 機 量 部 士 施工計画、施工設備及び積算 環 計 Ｍ 設 量 士 情 報 工 学 部 門 設 境 Ｃ 建 71,000 925,100 環 Ｃ 10 6 第一種伝送交換主任技術者 7線 路 主 任 技 術 者 15 建 築 設 備 資 格 者 量 ル 建 ネ 登録番号 二 道 暖 登録事業名 一 8,200 般 一 088-653-**** 088-653-**** 電話番号 ＦＡＸ番号 港 河川、砂防及び海岸・海洋 港 吹田市南金田１－１－＊＊ ２カ年平均業務高 希 望 業 務 内 容 製 小 計 建 専 築 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン門 ト ２カ年平均業務高 官公庁（千円） 民間（千円） 06-6399-**** 06-6399-**** 電話番号 ＦＡＸ番号 金 自 己 資 本 営 業 年 数 Ｉ Ｓ Ｏ 取 得 状 況 85 人 6 人 2 人 93 人 20,000 千円 76,540 千円 36 年 ISO 9001 ISO 14001 使 用 印 鑑 届 平成 年 月 日 三 好 市 長 殿 届出者 主たる営業所 の 所 在 地 商号又は名称 代表者の氏名 印 三好市との契約の締結，代金の請求及び受領その他の一切の商取引に関しては，次の印鑑を使用 したいので届けます。 使用印 実 印 委 任 状 平成 年 月 日 三好市長 殿 委任者 住 所 又 は 所 在 地 商号又は名称 氏 名 印 (代表者の氏名) 私は、次のとおり代理人を選任し、権限を委任します。 １ 入札書の提出 ２ 契約の締結 ３ 契約の履行 ４ 代金の請求及び受領 ５ その他商取引に係る一切の権限 委任期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 入札参加資格有効期間の始期から終期まで 郵便番号 支店、営業所等 所在地 名 称 代 理 人 の 職 氏 名 連 絡 先 電 話 番 号 連 絡 先 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 メ ー ル ア ド レ ス 印 様式第３号 測 量 等 実 績 調 書 （登録業種区分） 注 文 者 元請け又は 下請けの別 件 名 測量等対象の規模等 業 務 履 行 場 所 の 請負代金の額 着 工 年 月 （千円） 完 成 （ 予 定 ） 年 月 のある都道府県名 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 記載要領 １ 本表は、登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること。 ２ 本表は、直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した未完成業務について記載すること。 ３ 下請けについては、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」には下請け件名を記載すること。 ４ 「測量等対象の規模等」の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。 ５ 「請負代金の額」は、消費税抜きの金額を記載すること。 職 員 数 調（市内業者・市内営業所） 所 在 地 商号又は名称 代表者 氏 名 番号 氏 名 住 所 印 雇用保険被保険者番号 健康保険被保険者番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 （注）技術職員と事務関係職員に区分して記入すること。 様式第４号 頁数 技術職員名簿（市内・県内業者、市内営業所） 商号又は名称 区分 （１新規 ２有資格者区分変更 ３技術者追加 ４削除） フ リ ガ ナ 番号 氏 名 生年月日 有資格区分コード 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 （注）市内営業所に委任する場合は、全体の技術職員を記入し、市内営業所に 勤務する職員の番号に〇を付けること。 （記入例） 1 トクシマ タロウ 徳島 太郎 昭和29年1月15日 101 517 941 ※生年月日はs29.1.15のように入力する。 有資格区分コード 名 称 名 称 コード コード 一級建築士 １３７ ＲＣＣＭ（ｼﾋﾞﾙｺﾝｻﾙﾃｨﾝｸﾞ ﾏﾈｰｼﾞｬｰ） 二級建築士 ２３８ 登録部門 一級土木施工管理技士 １１３ 河川、砂防及び海岸 ５０１ 二級土木施工管理技士 ２１４ 港湾及び空港 ５０２ 測量士 ３０１ 電力土木 ５０３ 測量士補 ３０２ 道路 ５０４ 鉄道 ５０５ 技術士 登録部門 建設部門 上水道及び工業用水道 ５０６ 「土質及び基礎」 ４０１ 下水道 ５０７ 「鋼構造及びコンクリート ４０２ 農業土木 ５０８ 「都市及び地方計画」 ４０３ 森林土木 ５０９ 「河川、砂防及び海岸」 ４０４ 造園 ５１０ 「港湾及び空港」 ４０５ 都市計画及び地方計画 ５１１ 「電力土木」 ４０６ 地質 ５１２ 「道路」 ４０７ 土質及び基礎 ５１３ 「鉄道」 ４０８ 鋼構造及びコンクリート ５１４ 「トンネル」 ４０９ トンネル ５１５ 「施行計画、施行設備及び積算」 ４１０ 施工計画、施工設備及び積算 ５１６ 「建築環境」 ４１１ 建設環境 ５１７ 農業部門 「農業土木」 ４１２ 建設機械 ５１８ 森林部門 「森林土木」 ４１３ 地質調査技士 ６０１ 水産部門 「水産土木」 ４１４ 補償業務管理士 上下水道部門 「下水道」 ４１５ 登録部門 「上下水及び工業用水道」 ４１６ 土地調査 ７０１ 「水道環境」 ４１７ 土地評価 ７０２ 「水質管理」 ４２０ 物件 ７０３ 「廃棄物処理」 ４２１ 機械工作物 ７０４ 「空気調和施設」 ４２２ 営業補償、特殊補償 ７０５ 「建築環境施設」 ４２３ 事業損失 ７０６ 「廃棄物管理計画」 ４２４ 補償関係 ７０７ 「発送配変電」 ４２５ 「電気応用」 ４２６ 環境計量士 「電子応用」 ４２７ ８０２ 「情報通信」 ４２８ （騒音・振動関係） 第一種電気主任技術者 「電気設備」 ４２９ 第一種伝送交換主任技術者 ９０１ 「機械加工及び加工機」 ４３０ 線路主任技術者 ９０２ 「原動機」 ４３１ 建築設備資格者 ０６２ 「精密機械」 ４３２ 建築積算資格者 ９１１ 「鉄道車両及び自動車」 ４３３ 不動産鑑定士 ９２１ 「化学機械」 ４３４ 不動産鑑定士補 ９２２ 「流体機械」 ４３５ 衛生工学部門 電気電子部門 機械部門 情報工学部門 応用理学部門 総合技術監理部門 （濃度関係） ８０１ ２５８ 土地家屋調査士 ９３１ 「建設、鉱山、荷役及び運搬機械」 ４３６ 司法書士 ９４１ 「産業機械」 ４３７ 公共用地経営者 ９５１ 「暖冷房及び冷凍機械」 ４３８ その他の技術職員 ９９９ 「機械設備」 ４３９ 「情報システム」 ４４０ 「情報数理及び知識処理」 ４４１ 「情報応用」 ４４２ 「電子計算機システム」 ４４３ 「地質」 ４４４ ４５０ 様式第５号 技 術 者 経 歴 書 （県外業者用） （種類） 番号 氏 名 最終学校 学校の種類 専攻学科 法令による免許等 名 称 取得年月日 実 務 経 験 実務経験年月数 1 年 月 日 年 月 2 年 月 日 年 月 3 年 月 日 年 月 4 年 月 日 年 月 5 年 月 日 年 月 6 年 月 日 年 月 7 年 月 日 年 月 8 年 月 日 年 月 9 年 月 日 年 月 10 年 月 日 年 月 11 年 月 日 年 月 12 年 月 日 年 月 13 年 月 日 年 月 14 年 月 日 年 月 15 年 月 日 年 月 16 年 月 日 年 月 17 年 月 日 年 月 18 年 月 日 年 月 19 年 月 日 年 月 20 年 月 日 年 月 記載要領 １ 本表は、土木、建築、設備又は職種の各別に作成すること。 また、「氏名」の記載は、営業所（本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所）ごとにまとめておこない、その直前の氏名 欄に（ ）書きで当該営業所名を記載すること。 ２ 「学校の種類」の欄には、大学、高等専門学校等の別を記載すること。 ３ 「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。 （例：○○建築士、○○土木施工管理技士） ４ 「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること。
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