様式第２号（第７条関係）
身体検査証
本人の写真
住所
(上半身脱帽)
氏名
年
体格
身長
cm
栄養状況
優良
良
視力
右(
体重
kg
胸囲
月
日生
cm
不良
)
左(
色神
耳疾
眼疾
鼻・咽喉
聴力
言語障害
)
X線像の所見及び説明
上記のとおり検査の結果を報告します。
年
月
日
医師
備考：本人の写真には診断医師の割印をしてください。
印

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