様式第1号(第7条関係) 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 (社 会 福 祉 法 人 等 に よ る 利 用 者 負 担 の 軽 減 制 度) フリガナ 確認番号 被保険者氏名 被保険者番号 生年月日 性 別 郵便番号 住 所 電話番号 旧措置入所者 利用者負担割合 利用者負担額 軽減申請理由 特別養護老人ホーム (旧措置入所者で利用者負割合が5％以下への該当 氏 名 生年月日 世帯構成 世帯主 年 年 年 年 年 世帯員 名寄市長 該当 ・ 非該当 ) 性 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 別 男・女 男・女 男・女 男・女 男・女 様 上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の軽減対象の確認を申請します。 年 月 住 所 氏 名 日 申請者 課 長 係 長 名寄市記入欄 交付年月日 年 月 日 適用年月日 年 月 日 から 有効期限 年 月 日 まで 印 係 電話番号 下記のとおり決定してよろしいか。 備 (世帯の所得の状況等) 考 生計中心者 に○印 名寄市社会福祉法人等利用者負担軽減制度に係る 収入及び資産等申告書 被保険者氏名 被保険者番号 項 NO １ 目 回 世帯員全員が市町村民税 答 ・非課税 欄 ・課税者有 世帯員の合計収入額が下記の基準額と比べ ２ （平成 年１月１日～平成 基準額：150万円＋50万円× ・以下 年12月31日の収入） 名（本人を除く世帯員数）＝ ・以上 万円 預貯金等の金額が基準額と比べ（申請時の金額） ３ 基準額：350万円＋100万円× 名（本人を除く世帯員数）＝ ・以下 万円 ・以上 ４ 日常生活に供する資産以外に活用できる資産が ・ない ・ある ５ 負担応力のある親族等に扶養されて ・いない ・いる ６ 介護保険料の滞納が ・ない ・ある ７ 本人が老齢福祉年金を受給して ・いる ・いない ※ 世帯員とは、住民基本台帳の世帯員とする。親族等とは、同居している親族等をいう。 ※ 上記の回覧欄に、該当するものを○で囲んでください。 ※ 回答欄（７番を除く）で。「課税者有」「以上」「ある」「いる」に該当する場合は軽減制 度は対象外になります。 ※ 厚生労働省の通知により、市町村民税の課税状況及び申告収入金額については税務担 当者 に確認をいたします。 ①上記２の収入額の内、本人及び世帯員で非課税収入（障害年金又は遺族年金等）があれ ば記載ください。 受給者等氏名 年金種類の名称等 収 入 金 円 ②上記４で「ある」と答えた場合、その資産を記載ください。 資産所有者氏名 資産の種類(土地・家屋等) 土地・家屋の所在地 ③上記５で「いる」と答えた場合、その親族等の氏名を記載ください。 親族等の氏名 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ 年 上記のとおり、相違ありません。 名寄市長 様 年 月 月 続 柄 職 日 日 住 所 氏 名 本人との関係 印 業 額
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