奨学金返還免除審査に関する資料（博士後期課程）

<記入例>
奨学金返還免除審査に関する資料（博士後期課程）
氏
専
学
攻
籍
番
名：▲▲ ▲▲
名：○○○○専攻
号：**********
注意事項
(1)以下に記載したことを証明する書類を必ず添付してください。資料には，資料番号，
頁番号等を記入してください（ホッチキス留めは不要です）。証明書類がないものは
審査の対象とならないので注意してください。
(2)空欄はその項目に該当する業績がないものと見なします。
(3)奨学金を受給していない期間も含めて，返還免除を申請する課程の在籍期間の業績
すべてを記入してください。ただし，博士後期課程の受給者が，博士前期課程在籍
期間中の業績を記載することはできません。
(4)学術雑誌・学会発表において，慣習等の理由により，記載上，筆頭著者ではないが
（アルファベット順で記載等），返還免除申請者が主体的に研究を行ったものであり，
実質の筆頭著者に該当する場合は「筆頭著者であることの証明書」を添付してくだ
さい。
(5)Proceedings は評価の対象にはなりません。
①学会地方大会での実績（発表・受賞者全員（プログラム等に記載されている順番どおり，自分の
名前に下線，筆頭著者に○），題目，学会名，年月日を記載してください）
＜発表＞
１．○▲▲▲▲，××××（発表者全員），発表題目，学会名，発表年月日
＜受賞＞
１．○▲▲▲▲（受賞者全員），受賞名，学会名，受賞年月日
＊証明資料には，①発表 1.（資料番号）1/4（頁番号），①受賞１.（資料番号）1/2（頁番号）等を記入し，どの実績の資料か分かる
ようにしてください。
②学会全国大会での実績（発表・受賞者全員（プログラム等に記載されている順番どおり，自分の
名前に下線，筆頭著者に○），題目，学会名，年月日を記載してください）
＜発表＞
１．○▲▲▲▲，●●●●（発表者全員），発表題目，学会名，発表年月日
＜受賞＞
１．○▲▲▲▲，□□□□（受賞者全員），受賞名，学会名，受賞年月日
＊証明資料には，②発表 1.（資料番号）1/3（頁番号），②受賞１.（資料番号）1/2（頁番号）等を記入し，どの実績の資料か分かる
ようにしてください。
③国際会議での実績（発表・受賞者全員（プログラム等に記載されている順番どおり，自分の名前
に下線，筆頭著者に○），題目，会議名，年月日，査読の有無を記載してください）
＜発表＞
１．○▲▲▲▲，●●●●（発表者全員），発表題目，会議名，発表年月日，査読の有無
＜受賞＞
１．○▲▲▲▲（受賞者全員），受賞名，会議名，受賞年月日
＊証明資料には，③発表 1.（資料番号）1/5（頁番号），③受賞１.（資料番号）1/1（頁番号）等を記入し，どの実績の資料か分かる
ようにしてください。
④学術雑誌での実績（著者・受賞者全員（順番に，自分の名前に下線，筆頭著者に○），題名，雑
誌名，頁，巻号，掲載年月，査読の有無を記載してください）
＜発表＞
１．○▲▲▲▲，●●●●（著者全員），題名，雑誌名，頁，巻号，掲載年月，査読の有無
＜受賞＞
１．○▲▲▲▲，□□□□（受賞者全員），受賞名，雑誌名，頁，巻号，受賞年月，査読の有無
＊証明資料には，④発表１.（資料番号）1/6（頁番号）
，④受賞 1. （資料番号）1/2（頁番号）等を記入し，どの実績の資料か分か
るようにしてください。
⑤特許・実用新案の出願・登録（出願年月日，出願番号，発明の名称，発明者全員を記載してくだ
さい）
１．出願年月日，出願番号，発明の名称，▲▲▲▲，●●●●（発明者全員）
＊証明資料には，⑤1.（資料番号）1/3（頁番号）等を記入し，どの実績の資料か分かるようにしてください。
⑥TA・RA の実績（実施年度，科目名等を記載してください）
＊資料は TA・RA 委嘱状（本人保存用）
。
＜TA＞
１．実施年度，科目名等
＜RA＞
１．実施年度，科目名等
＊証明資料には，⑥<TA>1.（資料番号）1/3（頁番号）
，⑥<RA>1.（資料番号）1/3（頁番号）等を記入し，どの実績の資料か分か
るようにしてください。

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