本人（　さん）の財産目録 ※　記載例を参考に，正確に記載してください。不足の場合は，特記欄を利用するか，適宜用紙を追加してください。１　不動産 □あり　□なし種類所在・地番地目・種類現状持分資料番号 1 土地・建物 2 土地・建物 3 土地・建物 4 土地・建物 5 土地・建物２　預貯金 □あり　□なし資料として，通帳の表紙，表紙の裏，記帳した部分のコピーをつけてください。コピーについて，表に記載した金額の箇所を，赤色で囲むなどして明示してください。金融機関名,支店名種類口座番号名義人金額保管者 1 普・定円 2 普・定円 3 普・定円 4 普・定円 5 普・定円 6 普・定円 7 普・定円 8 普・定円 9 普・定円 10 普・定円合計額資料番号円３　株式・有価証券 □あり　□なし取扱会社種類商品・銘柄口数単価評価額資料番号 1 2 3 4 5 合計額 -1- 円４　現金円 □あり　□なし多額の現金をお手元に置かないようにお願いします。５　生命保険等 □あり　□なし本人が契約者や受取人になっているものを記載してください。会社名・保険名（種類）証書番号等契約者受取人保険金額備　考 1 円 2 円 3 円 4 円６　その他債権（貸付金など）債務者名資料番号 □あり　□なし内容債権額 1 円 2 円 3 円返済予定（毎月の返済額等）資料番号返済予定（毎月の返済額等）資料番号７　債務（未払税金，借入金，ローンなど）□あり　□なし債権者名内容債務額 1 円 2 円 3 円 4 円円合計額 ※本人が相続人となっている遺産がある場合には，上記の財産目録と同じ要領で，「遺産目録」として遺産の内容や価額が分かる一覧表を作成してください。８　特記事項 ※　提出した財産目録等の書類はコピーを取って手元で保管しておいてください。以上のとおり相違ありません。 □ 収支については，別添収支報告書のとおりです。作成年月日　平成　年　月　日作成者氏名 -2- 印