別記様式第19号 物 件 送 付 依 頼 書 年 警察署長 月 日 殿 住所又は所在地 氏名又は名称 印 ○ 電話番号その他の連絡先 警察署を訪問することが困難であることから、次の方法により拾得物を送付してください。 １ 送付先 住所又は所在地 （〒 － ） 氏名又は名称 電話番号その他の連絡先 ２ 送付方法 ３ 送付料金の支払方法 備考 １ ２ 依頼者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。 別記様式第19号 記 載 例 物 件 送 付 依 頼 書 平成 ●● ○ ○ 警察署長 年 ●● 月 ●● 日 殿 住所又は所在地 あなたの住所・氏名・電話番号を 氏名又は名称 記入し、押印してください。 印 ○ 電話番号その他の連絡先 警察署を訪問することが困難であることから、次の方法により拾得物を送付してください。 １ 送付先 住所又は所在地 （〒 － ） 物件の送付先を記載してください。 氏名又は名称 電話番号その他の連絡先 ２ ３ 送付方法 送付料金の支払方法 ※ 送付方法 ※ 送付料金の支払い方法 は、 取扱いの警察署へ確認した上で記載してください。 なお、事前のご連絡がない場合、依頼物件の送付は できませんので、ご注意ください。 備考 １ ２ 依頼者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
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