別記様式第11号(第19条関係) 物 件 送 付 依 頼 書 年 月 日 警察署長殿 住所又は所在地 氏名又は名称 ㊞ 電話番号その他の連絡先 警察署を訪問することが困難であることから、次の方法により拾得物を送付してください。 1 送付先 住所又は所在地 (〒 - ) 氏名又は名称 電話番号その他の連絡先 2 送付方法 3 送付料金の支払方法 備考 依頼者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 (記載例) 別記様式第11号(第19条関係) 物 件 送 付 依 頼 書 年 宮城県○○ 月 日 警察署長殿 住所又は所在地 仙台市青葉区本町○丁目○番○号 氏名又は名称 宮城 太郎 宮 城 ㊞ 電話番号その他の連絡先 022-○○○-△△△△ 警察署を訪問することが困難であることから、次の方法により拾得物を送付してください。 1 送付先 (〒○○○-○○○○) 住所又は所在地 仙台市青葉区本町○丁目○番○号 氏名又は名称 宮城 太郎 電話番号その他の連絡先 ○○○-○○○-△△△△ 1 2 送付方法 ゆうパック 3 この書類と受領書は、事前に電話等により拾得物件を保管している警察署 会計課の了承を得てから提出することとなります。 2 送付方法及び送付料金(受領者負担となります。)の支払方法については、 拾得物件を保管している警察署会計課へお問い合わせください。 送付料金の支払方法 着払い
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