物 件 送 付 依 頼 書

別記様式第11号(第19条関係)
物 件 送 付 依 頼 書
年
月
日
警察署長殿
住所又は所在地
氏名又は名称
㊞
電話番号その他の連絡先
警察署を訪問することが困難であることから、次の方法により拾得物を送付してください。
1
送付先
住所又は所在地
(〒
-
)
氏名又は名称
電話番号その他の連絡先
2
送付方法
3
送付料金の支払方法
備考 依頼者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
(記載例)
別記様式第11号(第19条関係)
物 件 送 付 依 頼 書
年
宮城県○○
月
日
警察署長殿
住所又は所在地
仙台市青葉区本町○丁目○番○号
氏名又は名称
宮城
太郎
宮
城
㊞
電話番号その他の連絡先
022-○○○-△△△△
警察署を訪問することが困難であることから、次の方法により拾得物を送付してください。
1
送付先
(〒○○○-○○○○)
住所又は所在地
仙台市青葉区本町○丁目○番○号
氏名又は名称
宮城
太郎
電話番号その他の連絡先
○○○-○○○-△△△△
1
2
送付方法
ゆうパック
3
この書類と受領書は、事前に電話等により拾得物件を保管している警察署
会計課の了承を得てから提出することとなります。
2 送付方法及び送付料金(受領者負担となります。)の支払方法については、
拾得物件を保管している警察署会計課へお問い合わせください。
送付料金の支払方法
着払い