（個人用） Ｎｏ. 平成2 平成28年度札幌市 年度札幌市文化芸術振興助成金交付申請書 幌市文化芸術振興助成金交付申請書 平成 （あて先）札幌市長 秋元 年 月 日 克広 申請者住所 ふ り が 〒 札幌市 － な 申請者氏名 印 「札幌市文化芸術振興助成金の交付に関する要綱」の規定に基づき、 １ 新人育成活動 ２ 文化交流協定等締結都市又は姉妹都市交流活動（※） （都市名： ３ 国際文化交流活動 ４ 青少年文化交流活動 ） について、下記の確認事項を了承した上で、申請いたします。 【確認事項】 ○ 助成金の申請にあたり、申請者が次の各号のいずれにも該当しないことを誓約いたします。また、 下記の誓約内容を確認するため、札幌市が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。 １ 札幌市暴力団の排除の推進に関する条例（平成25年条例第６号。以下「条例」という。）第２ 条第１号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。） ２ 条例第２条第２号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。） ３ 暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する次に掲げる者 (1) 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者 (2) 暴力団又は暴力団員に経済上の利益や便宜を供与している者 (3) 申請者が暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難さ れる関係を有している者 ○ 申請した活動が助成対象となった場合、申請者名、活動概要及び助成金交付決定額を札幌市ホーム ページにおいて公表することについて承諾します。 ※ ・ ・ 「文化交流協定等締結都市又は姉妹都市」は、以下の都市を指す。 文化交流協定等締結都市：浜松市、松本市、鹿児島市 姉妹都市：ポートランド、ミュンヘン、瀋陽、ノボシビルクス、大田広域市 （個人用） Ｎｏ. 【別紙１】活動内容に関する調書 【別紙１】活動内容に関する調書 １ 活動名、行事名等 活動名、行事名等（ふりがな） 、行事名等（ふりがな） ２ 申請部門 ３ 活動分野 音楽／舞踊／演劇／伝統芸能／美術／ その他（ ） ４ 活動を実施するに至った経緯 ５ 実施時期 ６ 実施場所（会場名、住所） ７ 具体的な活動内容（プログラム、主な出演者・スタッフなど） ８ 活動参加者数 ９ 来場者数（見込み） 10 申請者の活動目標と期待される成果 11 活動を実施する 活動を実施すること 実施することによる ことによる社会への波及効果 による社会への波及効果（特に、 （特に、本市の文化芸術振興への寄与の度合い） 12 共催・協賛・後援者名とその役割 共催・協賛・後援者名とその役割 13 札幌市の名義後援承諾及び大通情報ステーションホームページへの情報掲載の希望 札幌市の名義後援承諾及び大通情報ステーションホームページへの情報掲載の希望 （※市内で開催する事業のみ） □ 希望する（ホームページに掲載する連絡先 ） □ 希望しない ※ 記入にあたっては、記入例を参考に、Ａ４判１枚に収まるように作成してください。 （個人用） Ｎｏ. 【別紙２】申請者に関する調書 １ 申請者氏名（ふりがな） ※ 芸名（ふりがな） ２ 申請者住所 〒 ３ 生年月日 年 月 日 歳）※H28.4.1時点 （ ４ 申請者連絡先等 TEL － － メールアドレス ホームページURL ホームページURL FAX ５ 現職（所属等） － － ６ 専門分野 音楽／舞踊／演劇／伝統芸能／美術／ その他（ ） ７ 主な経歴 年 月～ 年 月 学歴、職歴、芸術団体加入歴、個人の受賞・表彰歴等 ８ 直近３年間の主催活動実績（申請者が主催したものに限る） 平成25 平成25年度 25年度 平成26 平成26年度 26年度 （主な活動） 活動件数合計 総事業費 平成27 平成27年度 27年度 （主な活動） 件 千円 活動件数合計 総事業費 （主な活動） 件 千円 活動件数合計 総事業費 ９ 上記以外の主な活動内容、作品等 10 本助成金に関する過去５年間の助成状況（交付年度、活動名） ※ 記入にあたっては、記入例を参考に、Ａ４判１枚に収まるように作成してください。 件 千円
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