香美町期日前投票所及び当日投票所の投票立会人申込書 選挙の名称 〒 住 所 兵庫県議会議員選挙 平成２７年４月１２日執行 － 香美町 区 （電話 ふ り がな 氏 名 生年月日 性 別 大正・昭和・平成 年 する日、場所を ○で囲んで 日（満 ） 男 ・ 女 歳） （注） 政党その他の政治団体に加入されている人 は、政党又は政治団体名を記入。加入されて いない場合は「無所属」と記入してください。 政党その他の 政治団体名 立会を希望 月 － 期日前 投票所 ・ ４月 ４日（土） ・ ４月 ５日（日） ・ ４月 ６日（月） ・ ４月 ７日（火） ・ ４月 ８日（水） ・ ４月 ９日（木） ・ ４月１０日（金） ・ ４月１１日（土） ください。 立会場所 ・香美町役場 ・村岡地域局 ・小代区総合センター ※複数でも結構です。 当 日 投票所 報 そ の ４月１２日（日） 立会場所：いつも投票している投票所 酬 １日につき 期日前投票 当日投票 9,500 円（源泉所得税を含む予定額） 10,700 円（源泉所得税を含む予定額） 他 １日単位となりますので、途中交替はできません。 投票立会人の公募について、上記のとおり申し込みます。 平成２７年 月 日 香美町選挙管理委員会委員長 様
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