【機３】 日本司法支援センター 民事法律扶助業務 過去に法テラスまたは（財）法律扶助協会の 相談または援助を受けたことがありますか。 1 援助申込書 No. ☑今回が初めて □法律相談を受けたことがある □援助を受けたことがある ご提供いただいた個人情報は、申込者ご本人の同意をいただいている場合や法令に基づく場合等を除き、法テラス業務の目的の範囲内で利用します。個人情報は、業務の処理 上、通常、法テラスの選定した協力会社（償還金の払込手続を担当するゆうちょ銀行、償還金管理及び督促手続を行う協力会社等）に預託する場合があり、事件を担当予定の弁護 士、司法書士又は法テラスが法律相談を行う場所として指定した相談所等に提供し、共有します。なお、ご提出いただいた援助申込書は返却できませんのでご了承ください。 （法律相談担当者の方へ） ○相談実施日： 年 月 ※相談実施日から１ヶ月以内に必ず提出してください。 日 ○法律相談援助用記入欄（太枠内を記入してください） 2お 家 族 人 数 3 平日昼間に連絡 可能な電話番号 をご記入くだ さい。 職業 収 入 公的 給付 現金 又は 預貯金 人 日 性別 男 ･ 女 家族のうち、あなた自身または 配偶者が扶養している人数 （あなた自身と配偶者含まず） 4 1 人 （ ） 電話番号 連絡先名（会社名等） 090（0000）0000 携帯など 新宿区四谷0-00-0 連絡先区分 090（0000）0000 □ 可 ☑ 個人名で連絡 法テラスからの連絡 160-0000 〒 090（0000）0000 電話番号（自宅/携帯など） □ 可 ☑ 不可 家族へ伝言 電話番号 050（0000）0000 携帯など 080（0000）0000 □職場 ☑実家 □親類 □知人 □弁護士 □司法書士 □その他（ ） ☑給与生活者 □商工自営業 □農林･漁業 □自由業 □学生 □パート･アルバイト □無職 □その他（ ） 勤労・ 事業収入 10 15 月 3 ) 中野区本町0-00-0 日 中 連 絡 先 9 紛 争 の 相 手 方 有 ・ 無 配 偶 歳 者 39 11 50 年 大 ･ 昭 ･ 平 満年齢 164-0000 〒 住 所 8 生年月日 支援 花子 希 望 現住所への連絡 連 が差し支えるとき 絡 の希望連絡先 先 申 込 者 4日 ( 自 署 5現 7 月 しえん はなこ ふりがな 名 前 6 4 平成27 年 申込日 本人 月収（手取り） 配偶者 月収（手取り） ☑ 有 生活保護 1ヶ月 □ 無 児童手当 1ヶ月 本人 配偶者 50 万円 0 万円 10万 円 年間賞与（手取り） 円 円 20,000 支 出 家賃 11 1ヶ月 医療費 1ヶ月 しえん じろう お ふりがな 名 前 住 所 支援 次郎 12 資 □無 ☑有 産 □不明 不動産 預貯金 有価証券 その他（ ） 円 年 金 0 円 年間賞与（手取り） 円 その他給付 本人 1ヶ月 円 配偶者 1ヶ月 円 1ヶ月 75,000 円 住宅 ローン 円 教育費 1ヶ月 （ ） 円 10,000 1ヶ月 やむを得ない支出 （ ） 円 1ヶ月 （市区町村名まで記入） 職 業 東京都中野区本町 事件 内容 円 離婚、親権、養育費、慰謝料請求 円 会社員 備 （代理人の氏名等） 考 不明 13 紹 法テラスの民事法律扶助業務をどちらでお知りになりましたか。 介 ☑自治体（県・市･区役所･役場） □裁判所 □弁護士会･司法書士会 □知人･友人 □電話帳 □電話ガイド □マスコミ（新聞・テレビ・ラジオ） 機 関 □福祉事務所 □法務局 □労働相談センター等 □インターネット □法テラスのコールセンター □その他 法律相談援助の結果、弁護士、司法書士等の費用の立替えを希望されるときは、以下にもご記入の上、必要書類を提出し、審査を 14お受けいただきます。なお、審査の結果によっては、費用の立替えが受けられないことがあります。 ○代理援助・書類作成援助申込用追加記入欄 代理援助・書類作成援助申込日 年 月 日 ○生活保護を受給していない方は、太枠内を記入してください 氏名 続柄 年齢 職業 平均月収 ご 家 族 あなたは同居親族等から食事の提供を受けていますか □ 有 有価 資 証券 産 □ 無 種類 （ ） 時価 円 配偶者 種類 （ ） 時価 円 生命 保険 同居・別居 円 同居 ・ 別居 円 円 同居 ・ 別居 円 円 同居 ・ 別居 あなたは家に生活費を入れていますか 本人 不動産 家計への繰入額 円 1ヶ月 円 □ 有 本人 解約返戻金 円 □ 無 配偶者 解約返戻金 円 □有 □無 居住用 土地 （ ㎡） 建物 （ ㎡） 非居住用 土地 （ ㎡） 建物 （ ㎡） 15 ※本件について法律相談を行った場合（法律相談担当者記入欄） □ 本件の法律相談援助申込書・相談票は既に提出済みである □ 本件の法律相談援助申込書・相談票の提出は初めてである ※持込事件の場合（受任・受託予定者記入欄） □ 弁護士 印 □ 司法書士 16
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