【機３】 援助申込書 日本司法支援センター No. （ 多 重 債 務 問 題 用 ） 民事法律扶助業務 過去に法テラスまたは（財）法律扶助協会の □今回が初めて □法律相談を受けたことがある □援助を受けたことがある 1 相談または援助を受けたことがありますか。 ご提供いただいた個人情報は、申込者ご本人の同意をいただいている場合や法令に基づく場合等を除き、法テラス業務の目的の範囲内で利用します。個人情報は、業務の処理上、通 常、法テラスの選定した協力会社（償還金の払込手続を担当するゆうちょ銀行、償還金管理及び督促手続を行う協力会社等）に預託する場合があり、事件を担当予定の弁護士、司法書士又 は法テラスが法律相談を行う場所として指定した相談所等に提供し、共有します。なお、ご提出いただいた援助申込書は返却できませんのでご了承ください。 （法律相談担当者の方へ） ○相談実施日： 年 月 日 ※相談実施日から１ヶ月以内に必ず提出してください。 ○法律相談援助用記入欄（太枠内を記入してください） ふりがな 名 前 ( 2お 4 月 4日 さかうえ ごろう 平成27 年 申込日 5現 住 〒 生年月日 満年齢 坂上 五郎 自 署 41 配 偶 歳 者 2 48 年 大 ･ 昭 ･ 平 有 ・ 無 家 族 人 数 3 5 ) 6 月 人 15 日 性別 男 ･ 女 家族のうち、あなた自身または 配偶者が扶養している人数 （あなた自身と配偶者含まず） 4 人 3 164-8721 所 中野区本町1-32-2 日 中 連 絡 先 平日昼間に連絡 電話番号 可能な電話番号 をご記入くだ 携帯など さい。 7 8 職業 9 勤労・ 事業収入 （ ） 連絡先名（会社名等） 080（0000）0000 ☑ 可 □ 個人名で連絡 法テラスからの連絡 〒 希 申 望 現住所への連絡 込 連 が差し支えるとき 者 絡 の希望連絡先 先 03（0000）0000 電話番号（自宅/携帯など） （ ） （ ） 電話番号 携帯など 連絡先区分 ☑ 可 □ 不可 家族へ伝言 □職場 □実家 □親類 □知人 □弁護士 □司法書士 □その他（ ） ☑給与生活者 □商工自営業 □農林･漁業 □自由業 □学生 □パート･アルバイト □無職 □その他（ ） 収 入 公的 給付 10 月収（手取り） 25万 円 年間賞与（手取り） 配偶者 月収（手取り） 5万 円 年間賞与（手取り） 本人 □ 有 生活保護 1ヶ月 円 ☑ 無 児童手当 1ヶ月 円 本人 現金 又は 預貯金 配偶者 30 万円 0 万円 11 家賃 支 出 年 金 本人 1ヶ月 円 配偶者 1ヶ月 1ヶ月 円 医療費 1ヶ月 住宅 ローン 円 教育費 60万 円 10万 円 その他給付 （ ） 円 1ヶ月 円 やむを得ない支出 1ヶ月 円 1ヶ月 円 1ヶ月 （ ） 円 12 借 借入の時期 平成16 年 日頃 過去の借入整理歴（該当する場合に☑） 自己破産 債務整理 10 月 入 状 借入の理由 ☑生活費 □事業資金 □教育費 □失業 □離婚 □傷病･入院 ☑住宅購入 □自動車購入 □遊興費 □ギャンブル 況 （複数回答可） □保証人･身代わり □買い物･レジャー □ローン返済 □その他 （ ） 13有価 本人 種類（ ） 時価 円 生命 保険 円 100万 解約返戻金 ☑ 有 本人 証券 配偶者 種類（ ） 時価 □ 無 配偶者 解約返戻金 資 産 不 ☑有 居住用 土地 （ 100 ㎡） 建物 （ 80 ㎡） その他 （ ） 自 動 動 産 □無 非居住用 土地 （ ㎡） 建物 （ ㎡） その他 （ ） 車 円 円 1 台 紹 法テラスの民事法律扶助業務をどちらでお知りになりましたか。 介 □自治体（県・市･区役所･役場） □裁判所 □弁護士会･司法書士会 □知人･友人 □電話帳 □電話ガイド □マスコミ（新聞・テレビ・ラジオ） 機 関 □福祉事務所 □法務局 □労働相談センター等 □インターネット □法テラスのコールセンター □その他 14 15法律相談援助の結果、弁護士、司法書士等の費用の立替えを希望されるときは、以下にもご記入の上、必要書類を提出し、審査をお受けいただ きます。なお、審査の結果によっては、費用の立替えが受けられないことがあります。 ○代理援助・書類作成援助申込用追加記入欄 代理援助・書類作成援助申込日 年 月 日 ○生活保護を受給していない方は、太枠内を記入してください 氏名 続柄 年齢 職業 ご 家 族 あなたは同居親族等から食事の提供を受けていますか □ 有 16 平均月収 家計への繰入額 円 同居 ・ 別居 円 円 同居 ・ 別居 円 円 同居 ・ 別居 □ 無 あなたは家に生活費を入れていますか ※本件について法律相談を行った場合（法律相談担当者記入欄） □ 本件の法律相談援助申込書・相談票は既に提出済みである □ 本件の法律相談援助申込書・相談票の提出は初めてである 同居・別居 円 1ヶ月 円 17□※持込事件の場合（受任・受託予定者記入欄） 弁護士 □ 司法書士 印
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