様式第１号（第３条関係）
農地利用最適化推進委員推薦書（個人用）
平成
年
月
日
小林市農業委員会 様
推薦を受ける者
住
所 小林市
氏
名
認定農業者の状況
職
番地
㊞
生年月日
認定済 ・ 未認定
（
性別
業
歳）
男・女
連絡先
担当となる区域
経
歴
農業経営の状況
推 薦 の 理 由
推
薦
者
推
薦
者
推
薦
者
推
薦
者
住
所
氏
名
職
業
住
所
氏
名
職
業
住
所
氏
名
職
業
住
所
氏
名
職
業
小林市
番地
㊞
年齢
歳
性別
男・女
歳
性別
男・女
歳
性別
男・女
歳
性別
男・女
連絡先
小林市
番地
㊞
年齢
連絡先
小林市
番地
㊞
年齢
連絡先
小林市
※推薦を受ける者を農業委員会の委員に推薦しているか。
番地
㊞
年齢
連絡先
している ・ していない