東京竹新橋 スタッフ登録シート 登録日 平成 年 月 日 ※太枠内は必ずご記入ください。記入方法でご不明な点は、お問い合わせ願います。 ※裏面にも記入欄がありますので確認して記入してください。 ＜ 基本情報 ＞ 性別 ﾛｰﾏ字 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 満 男性 西暦 19 年 月 日 氏名 昭和 女性 平成 年 月 日 歳 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 - （7桁記入） *ｱﾊﾟｰﾄ ・ ﾏﾝｼｮﾝ名も記入願います 現住所 身分証の住所表記と現住所が違う方のみ記入してください。 *現住所の住民票登録は 済んでますか？ Ｙｅｓ ・ Ｎｏ *身分証の住所変更は いつ頃の予定ですか？ H 年 月頃を予定 ﾌﾘｶﾞﾅ 身分証 の住所 〒 - （7桁記入） *ｱﾊﾟｰﾄ ・ ﾏﾝｼｮﾝ名も記入願います 血液型 A ・ B ・ AB ・ 健康診断日（1年以内） H 配偶者 O RH+ ・ RH- 年 有 月 健康保険 ・ 配偶者の扶養義務 無 日 受診 有 ・ 血圧 扶養家族（配偶者を除く） 無 人 / 高 低 健康保険の名称と健康保険被保険者証の記号、番号 名称 （例：全国健康保険協会。国民健康保険など） 番号 記号 年金保険 年金保険の名称・基礎年金番号を記入、受給者の場合は受給者と記入 厚生年金 名称 保険者番号 ・ 国民年金 基礎年金番号 自宅電話番号 （ ） ― 留守電 有 ・ 無 留守電 有 ・ 無 自宅FAX番号 （ ） ― ― 携帯番号 連 絡 先 ― @ 連絡の取れるメールアドレス 続柄 ﾌﾘｶﾞﾅ 緊 急 連 氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 - （7桁記入） *ｱﾊﾟｰﾄ ・ ﾏﾝｼｮﾝ名も記入願います 住所 絡 留 守 電 固定電話番号 （ ） ― 先 ― 携帯番号 自宅 最寄駅 ― 有 ・ 無 有 ・ 無 線 駅 （ 徒歩 ・ バス ・ 自転車 分 ） 線 駅 （ 徒歩 ・ バス ・ 自転車 分 ） 希 望 条 件 開始時期 即日 / H 年 月 日 より勤務可能 その他勤務希望日時があれば記入 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝日 勤務可能日 勤務時間帯 早朝 ・ 日中 ・ 深夜 現在の就業状況 就業中 ・ ・両面印刷の場合裏面もご記入お願いします 就業していない ※ ・メール・FAX・ダウンロードで取得された方は2枚目の 記入をお願いします。 ※ 給 与 入 金 口 座 ゆうちょ 銀行 通 帳 記 号 1 通帳番号（右からつめてご記入ください） 0 の 銀 信 用 金 信 用 組 農業協同組 本 支 出 張 御 金融機関コード 支店コード 大型 ○ × 1 普通 （ 総合口座 ） 2 当座 2t ﾊﾞﾝ乗用車 4t 2t ﾊﾞﾝ乗用車 フォークリフト 車輌 例：普通AT免許有・トラック2tATのみ運転経験有・経験3年半の場合 尚且つフォーク資格保有だが経験無しの場合 例：普通免許有・トラック2tのみ運転経験有・経験3年半の場合 4t 預 金 種 別 フリガナ 口座名義人 口座番号 参考までに所得免許・ご経験を教えてください。＜車輌＞ 種類・名称 記 免許 経験 経験有の場合 入 方 有 ○ 有 ○ 経験年数 法 無 × 無 × 単位（年） 大型 行 庫 合 合 店 店 所 中 大型 フォークリフト ﾊﾞﾝ乗用車 フォークリフト 2t ○ ○ 3.5 ○ ○ 3.5 ○ × A 4t ○ × A ○ ○ 3.5 ○ ○ 3.5 参考までに経験を教えてください。＜施工＞ 法人移転作業 ・ 個人引越 ・ 搬出入作業の経験を教えてください。＜作業＞ 施工経 有 ・ 験 ・法人移転作業 ・個人引越 ・搬出入作業 無 有 有 有 ・ ・ ・ 無 無 無 入社時の会社秘密・個人情報秘密保持・社用備品使用管理規定に関する誓約書 私、 は、 竹内運送株式会社（以下、「会社」という）の従業員として在職し 業務に従事するにあたり、会社の発展ならびに組織維持のため、下記事項を遵守することを誓約致します。 もしこれに違反した場合は、会社より損害賠償請求を含むいかなる処理を受けても異議はありません。 第1条（秘密保持） 私は、貴社の就業規則等を遵守し、誠実に職務を遂行します。また次のとおり貴社の技術上および営業上の情報 （以下「秘密情報」という）について、貴社の許可なく、開示、漏洩、使用しません。 ①業務で取り扱う技術上、営業上の秘密情報、個人情報 ②財務、人事、組織等に関する秘密情報 ③他社との業務提携および業務取引に関する秘密情報 ④その他、秘密保持対象として取り扱うすべての情報 第2条（秘密情報の権利の帰属） 私は、秘密情報は貴社の業務上入手または作成したものであり、その権利の帰属が貴社にあることを確認致します。 その権利が私に帰属することはありません。 第3条（秘密情報の複製等の禁止） 私は、秘密情報が記載・記録されているものについて、業務遂行以外の目的で複製・謄写しないこと、ならびに 社外への持ち出しは致しません。 第4条（退職後の秘密保持） 私は、貴社を退職した後であっても、秘密情報を開示、漏洩、使用しません。また在職中保有していや秘密情報は、 退職時にすべて返還し、自ら保有いたしません。 第5条（損害賠償） 私は、前各条項に違反して、貴社の秘密情報を開示、漏洩、使用した場合、法的責任を十分認識し、これにより貴社 が損害（訴訟関連費用を含む）を被った場合、その全額を賠償致します。 第6条（社員の個人情報管理に関する同意） 私は、貴社が実地する社員の個人情報管理について、以下の事項に同意します。 ①個人情報は労務管理、福利厚生、緊急連絡等の目的で使用されること。 ②給与計算や年末調整業務等で、一定の基準を満たす委託先に個人情報が第三者提供または預託されること。 ③個人情報が開示され、誤った情報があった場合は、直ちに訂正等の処置が行われること。 ④個人情報が誤っていた場合、税務手続き等で適切に処理されない可能性があること。 ⑤個人情報の管理に関するお問い合わせは、経理 竹内智美が対応すること。 第7条（社用備品の規定） 私は、以下の事項に同意します。 ①職務に伴い業務のために利用すること。 ②貸与された備品を破損、または紛失した場合、使用者は直ちに会社に報告しなければならない。 また破損時は、修理費用の支払、紛失時は同等品の弁済をする。 ③利用対象者は他の社員や第三者に、貸与した備品を使用させたり、転貸してはならない。 ④退職後及び長期休暇の際は、会社の指示する方法にて返却をしなければならない。 ⑤以上の規則に違反し会社に損害を与えた場合、懲戒することがある。 竹内運送株式会社 代表取締役 竹内一成 殿 平成 年 月 日 未成年の場合 保護者の方に記入・捺印頂いてください。 住所： 氏名： 印 ＜ 承諾書 ＞ が、貴社でアルバイトさせて頂く事を承諾致します。 社名 ：竹内運送株式会社 承諾日 ：平成 年 月 日 住所 ： 登録シート入力日 当 社 H 年 月 日 使 用 【 備考欄 】 欄 登録№ 保護者 ： 雇用年月日 入力者 印 H 年 月 記入者 日 印 続柄 ： マイナンバー収集日 H 年 月 日 印 取扱責任者 竹内智美
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