ふるさと寄附申込書平成年月日紀北町長　尾上　壽一　あてご住所〒　－ーﾌﾘｶﾞﾅお名前）歳（電話番号ＦＡＸ E-mail 私は、紀北町へ下記のとおり寄附を申込します。記 1 .ご寄附いただける金額：円 2 .寄附金の使い道※現在、詳細メニューについては検討中です。（下記は総合計画のものとなっています。） ①　防災対策・生活基盤整備・自然環境 ④　教育・文化・スポーツの推進 ②　健康・福祉等の充実 ⑤　協働・交流の推進 ③　産業・観光の振興 ⑥　町におまかせ 3 .納付方法（いずれかを選択してください）納付書 ※手数料無料郵便振替 ※手数料無料銀行振込 ※要手数料現金書留 ※要手数料後日、納付書を郵送します。指定金融機関からお支払いください。指定金融機関(百五銀行・第三銀行・中京銀行・三重県信用漁業協同組合連合会・伊勢農業協同組合・紀北信用金庫) 後日、払込取扱票（振込用紙）を郵送します。全国のゆうちょ銀行・郵便局で寄附していただくことが可能です。以下の銀行口座にお振込み下さい。銀行名　第三銀行長島支店（０５４６０８０）口座番号　（普）２３４５７４１口座名義　紀北町会計管理者（キホクチョウカイケイカンリシャ）現金書留の封筒により、下記の住所宛に郵送ください。〒519-3292　三重県北牟婁郡紀北町紀伊長島区東長島769-1 紀北町役場財政課管財契約係裏面に続きます 4 .希望する特産品（特産品がご不要の方は「不要」とご記入ください）商品番号数量特産品名 ― ― ― 5 .特産品の発送先(寄附者と異なる住所へのお届けを希望される場合は、ご記入ください。) ご住所〒　－ーﾌﾘｶﾞﾅお名前電話番号 6 .広報紙・ホームページ等への公表について氏名・所在地・寄附金額の公表可氏名・所在地のみ公表可公表を希望しない 7 .ワンストップ特例申請の適用の有無(申請する場合は性別、生年月日をご記入ください。) 申請する性別申請しない生年月日明治・大正昭和・平成年月日 ◎アンケートにご協力ください。質問事項１このふるさと納税の寄附をどのようにして知りましたか？インターネット　新聞・テレビ　雑誌　知人からの紹介質問事項２その他（）紀北町とのつながり(縁)を教えてください。紀北町出身者　身内・知り合いが紀北町に住んでいる　紀北町に訪れたことがあるテレビ・インターネットなどで興味をもったその他（）紀北町とのつながり(縁)は特にない質問事項３紀北町へのメッセージ等があれば、ご記入ください申し込み先〒519-3292　三重県北牟婁郡紀北町紀伊長島区東長島769-1　紀北町役場財政課 TEL：0597-46-3112　FAX：0597-47-5907　E-mail：[email protected] ※寄附申込書に記載されている個人情報は、紀北町ふるさと納税寄附金の手続き以外には使用しませんが、統計上必要なものは公表する場合がありますのでご了承ください。