木造住宅耐震改修工事中間検査確認書
平成２７年　月　日
(依頼者）
住　所〒　氏　名　様　一般社団法人北海道建築士事務所協会札幌支部
支部長　川幡　宏一
ご依頼を頂いた札幌市木造住宅耐震改修工事等補助事業に係る耐震改修工事
は、札幌市木造住宅耐震診断員が工事監理を行い、現在まで設計図書のとおり施
工されていることを確認いたしました。さらに、下記に記名・捺印した当協会札
幌支部の専門部員が、工事検査シートに基づき現地と工事写真を確認したことを
報告いたします。
建物所在地
（一社）北海道建築士事務所協会札幌支部　木造住宅耐震診断業務専門部会
確認者　氏名　印

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