（様式３）
平成
福 井 県 知 事
年
月
日
様
（申請者）
診療所の住所
診療所の名称
開設者の氏名
印
（法人の場合は名称および代表者の氏名）
全国がん登録における指定診療所の変更届
がん登録等の推進に関する法律第６条第２項の規定による診療所として、指定
された内容を下記のとおり変更します。
記
変更前
診療所の所在地
診療所の名称
開設者の氏名
変更後
診療所の所在地
診療所の名称
開設者の氏名

（様式1） 平成 年 月 日 福 井 県 知 事 様 （申請者） 診療所の住所 診療所

（様式2） 健第 号 平成 年 月 日 開設者の氏名または名称 様 福 井 県 知

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