（様式２）
健第
平成
開設者の氏名または名称
年
月
号
日
様
福 井 県 知 事
全国がん登録における診療所の指定書
がん登録等の推進に関する法律（平成２５年法律第１１１号）第６条第２項
による診療所として、次のとおり指定します。
また、
「全国がん登録における指定診療所としての同意書（様式１）」の内容
に変更が生じた場合は「全国がん登録における指定診療所の変更届（様式３）」
を、指定を辞退する場合は「全国がん登録における指定診療所の辞退届（様式
４）」を提出してください。
記
指定年月日
診療所の名称
診療所の所在地
年
１月
１日

診療所の住所 診療所の名称 開設者の

（様式1） 平成 年 月 日 福 井 県 知 事 様 （申請者） 診療所の住所 診療所

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