中小機構マッチングサイト J-GoodTech（ジェグテック）　掲載申請書　≪記入上のポイント≫ Ver.2.0 平成26年　月　日記入（注意）本申請書に基づいて審査を行います。空欄がある場合には、審査対象とならない場合がありますのでご注意ください（*は除く）。カナ企業名住所電話番号業種資本金売上高（直近年度）経常利益（直近年度）＊カナ代表者名役職〒 HPアドレス創業年従業員数（人）売上高（直近前年度）経常利益（直近前年度）＊ ※売上高や経常利益などは、審査の参考にさせていただきますが、貴社の承諾なしにHPで公開されることはありません。また、＊印の項目の記入は任意です。 ■当社はみなし大企業（※１）ではありません。確認事項 ←該当・同意の場合チェックをお願いします ■ジェグテック掲載企業に採択後、ウェブ情報（文章・動画・写真）の入力及び公開後のデータ更新を自らが行うことに同意します。 ※ウェブ入力の初期画面には本申請書データが転記されております。「掲載内容の記載マニュアル」に基づき、追加・修正をしていただくことになります。 ■当社は反社会的勢力（※２）ではありません。主要製品・技術について事業内容（250字以内）・「誰に（メインターゲットなど）」、「何を（提供する製品・技術）」、「どのように提供しているか（製造、販売の方法など）」をご記載ください。企業の強み（250字以内）・組織での取り組みなど個別の技術・製品以外の強みや、企業のコア技術について根拠となる数値・データ等を用いながらご記載ください。製品・技術の強み（250字以内）・他社との優位性、従来品との比較等がわかるように、定量的データ（＊）を加えて具体的にご記載ください。（＊）提供する製品や技術の革新性や差別化のポイントの根拠となる検証データなど。概要市場シェア・業界ランクこれまでの活用事例（250字以内）新たな用途提案（250字以内）・主要となる製品が業界内でどの程度のシェア・ランクとなっているのかご記載ください。・市場規模などのデータや、その引用元がわかればご記載ください。技術・製品の具体的なこれまでの活用事例（実績）をご記載ください。今後、想定する市場ニーズや分野での適用例、及び今後考えられる用途をご記載ください。知的財産（特許・実用新案等）の出願・取得状況証明・許認可取得状況表彰実績メディア掲載実績イベント出展実績・予定（直近２年分を記載）大手企業への直接・間接納入実績・内容（受託加工含む）海外企業への直接・間接納入実績・内容（受託加工含む）国内海外・大手企業や海外企業への納入実績・内容は、秘密保持契約等に抵触しない範囲で、具体的にご記載ください。 ※審査の参考にさせていただきますが、貴社の承諾なしにHPで公開されることはありません。海外拠点の有無大手企業・大学・公的機関との共同研究・開発実績販路開拓・海外展開に向けた社内体制（250字以内）・大手企業や海外企業との取引に向けて、具体的にどのような社内体制（＊）を構築しているのか（これからしていくのか）をご記載ください。代表者メッセージ（販路開拓・海外展開への意欲）（250字以内）・事業計画実行に向けた代表者の意欲や、ジェグテックを活用していくうえでの意気込み等についてご記載ください。中小機構支援制度利用の有無有の場合は記載　( ) ジェグテック紹介機関の有無有の場合は記載　( ) 氏名主担当者担当者部署役職 E-mail 電話番号ジェグテック【注意】会員の登録（1）審査結果に関するご連絡は主担当者の方にメールにてお送りさせていただきます。（2）採択企業の主担当者様、ご担当者様には、当方からジェグテックをご利用いただく上でのアカウント登録のご連絡をさせていただききます。当方からのメールを貴社内で共有していただくため、可能であれば複数のご担当者のご登録をお願いいたします。 ※個人情報の取り扱い皆様の個人情報及びご提供いただいた情報は、当機構の事業に関連する活動以外に利用することはございません。また、皆様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはございません（法令により開示を求められた場合を除く）。なお、ご回答いただいた皆様には、今後の当機構のマッチング事業に関する情報、イベント案内等をご提供させていただく場合があります。