平成27年度スクールカウンセラーに準ずる者志願調書
性　別
ふりがな
名前
写真
3.5ｃｍ×3ｃｍ
生年月日（年齢）
年　月　日生
歳
本人単身
胸から上
裏面のりづけ
（３か月以内撮影）
電話番号
ふりがな
現住所　〒　－
ＦＡＸ
緊急連絡先（携帯）
勤務先・現職（常勤職、非常勤職も記入）
電話番号
ふりがな
勤務先住所　〒　－
ＦＡＸ
最終学歴及び相談業務に関する主な職歴
（スクールカウンセラーの職歴がある場合は、年度及び学校名を明記してください。）
資格及び取得年度
相談業務に関して
有する資格
志願の動機
備　考