横浜市立みなと赤十字病院　臨床研修医調査書
年　月　日現在
写真貼付
ふりがな
氏名
※本人単身・胸から上
年　月　日　生（満　歳） ※男・女
※印は該当するものを○で囲む
電話
携帯電話
ふりがな
現住所　〒
電話
ふりがな
連絡先　〒
（帰省先）
※選考に関する書類の送付先（丸をつけてください）　現住所　・　連絡先
メールアドレス
年
月
学歴（高等学校卒業から記載）・職歴
A あなたが受けた医学教育の中で最も印象的なできごとは何でしたか？
１．それはどんなことですか？
２．その原因は何ですか？
３．あなたはその時どうしましたか？
４．どうすればもっとよかったと思いますか？
５．この出来事から今後のために学ぶべきことは何ですか？
B 当院で何を学びたいか簡潔に記載してください。
C 初期研修の2年間はあなたのキャリアの中でどのような位置付けですか？
D 初期研修終了後の進路について考えていますか？
将来希望する診療科（複数可）
マッチング協議会
ユーザーＩＤ
本人希望欄（希望試験日を記入）
当院使用欄（以下には記入しないこと）