箕面市特別職非常勤職員採用試験申込書年受験職種月日現在 ※受付印 ※受験番号広域連携福祉業務員ふりがな写真氏（縦 4.5ｃｍ ×横 3.5ｃｍ）名写真は申込前６ヶ月以内に撮影した脱帽・上半身生年月日正面向きのもので本人と年月日（満歳）〒確認できるもの。現住所性別結果通知先電話（携帯電話（〒））－－（現住所と同じ場合は記入不要）学学校電話（）学部・学科（専攻）名名－在学中学校年年年年年年年年年歴勤名務先年間月卒業月入学月卒業・卒業見込・中退月入学月卒業・卒業見込・中退月入学月卒業・卒業見込・中退月入学月卒業・卒業見込・中退間期称期月～年勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（職名称年月～）】年勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（名称年月～称年月～年名称年月～年称年月～勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（ ※欄は、記入しないでください。 1/2 月）】年勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（名月）】勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（歴月）】勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（名月月）】年月）】氏名 ※受験番号志望動機（必ず記入してください）自己ピーアール資格・免許等の名称取得（見込）年月年月取得・見込年月取得・見込年月取得・見込年月取得・見込年月取得・見込 2/2 趣味・特技等実務経験経歴書（広域連携福祉業務員）広域連携福祉業務員）［実務経験により受験資格を有する人は記入してください。（募集案内を参照してください。）］氏名 ※受験番号勤務先と所属部署名称所属名称所属名称所属名称所属名称所属期間 (自) (至) 年年月月 (自) (至) 年年月月 (自) (至) 年年月月 (自) (至) 年年月月 (自) (至) 年年月月 (自) (至) 年年月月 (自) (至) 年年月月 (自) (至) 年年月月 (自) (至) 年年月月 (自) (至) 年年月月あなたが担当した業務内容勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（）】勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（）】勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（）】勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（）】勤務形態【正社員・ｱﾙﾊﾞｲﾄ・その他（）】 ※本用紙で記入しきれない場合は、本表を複写して作成してください。箕面市特別職非常勤箕面市特別職非常勤職員特別職非常勤職員採用職員採用試験受験票採用試験受験票受験する職種 ※受験番号広域連携福祉業務員写真ふりがな性別 ※受付申込書と同一の写真を貼付して下さい。氏名生年月日年月日（満歳） ◎受験注意事項１２３４当日は必ず指定の時刻までに、集合してください。遅刻者は受験できません。受験の際は、本票がないと受験できませんので、忘れずに携行してください。筆記用具（鉛筆ＨＢ又はＢを３本程度、消しゴム、黒ボールペン等）を必ず持参してください。試験会場では、試験係員の指示に従って行動してください。その指示に従わない人又は不正行為のあった人は、退場させられます。