支給認定申請書 ※印は記入しないでください。 ※申請年月日 那覇市福祉事務所長 様 ※世帯№ 保護者氏名 印 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定申請のために、書類一式を添えて提出します。 現在住んでいる場所 那覇市 H26.1.1に住んでいた場所 ※H26.1.1時点で那覇市外に住んでいた場合に記載してください。 住民票登録のある場所 氏 ※現在住んでいる場所と異なる場合に記載してください。 名 続 柄生 本 人 （ふりがな） (男・女) 年 月 平成 ・ ・ 日 基準No. 職業・勤務先名 自宅 ― （ふりがな） 職場 父 家 庭 の 状 況 電話番号 ・ ・ 携帯 （ふりがな） 職場 母 ・ ・ (出産予定) 平成 ． ． 携帯 （ふりがな） そ の 他 の 同 住 所 の 方 ・ ・ （ふりがな） ・ ・ （ふりがな） ・ ・ （ふりがな） ・ ・ 保育が必要な理由 ①家庭外労働 ②家庭内労働（自宅での自営・内職等） ③妊娠中または出産まもない ④病気療養中または心身に障がいがある ⑤家庭内の病人や心身に障がいのある人を常時介護している 該当する番号をすべて選んで上記「基準 ⑥家庭の災害復旧のため ⑦求職活動を継続的に行っている ⑧職業訓練校等への通学 No.」欄に記入してください ⑨その他（ ） ※それぞれの理由に関する書類を添付してください。 ※こどもみらい課記入欄 入所保育所 実施期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 ◎ 父または母が児童の住所と異なる場合のみ、下欄を記入してください。 世 帯 の 状 況 住所が異なる者の氏名 住所 住所が異なる理由 単身赴任 ・ 離婚前提の別居 ・ 調停中 ・ 行方不明 ・ その他（ ） 上記となった年月日 年 月 日より ◎ 別住所の祖父母の状況について記入してください。いない場合は「氏名」欄に―を記入してください。 続 柄 氏 名 住 所 生年月日 連絡先 （市外在住の方は市町村名までの記入で結構です。） 父 方 母 方 祖父 ・ ・ 祖母 ・ ・ 祖父 ・ ・ 祖母 ・ ・ 同意書 保育料等を決定する際には、入所児童と同一世帯に属して生計を一にしている父母及びそれ以外の 扶養義務者（家計の中心者である場合）の前年分の市民税額及び世帯の状況(※)を要素として決定されることを 了解するとともに、市民税額について本市市民税課税台帳、家庭の状況(児童扶養手当や特別児童扶養手当受給 の決定状況等)については住民基本台帳、児童扶養手当受給者台帳及び特別児童扶養手当受給者台帳により 福祉事務所長が確認することに同意します。 また、３歳以上児については主食費を負担することに同意します。 決定した保育料等について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 （※）世帯の状況とは、この申込書表面の「世帯の状況」を指します。 平成 年 月 日 那覇市福祉事務所長 様 保護者氏名 印 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ こどもみらい課 記入欄 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 受付者 システム 入力者 確認者
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