付表13 《LCIFクレジットカード個人寄付専用用紙》 【献金】 № 寄付者と各個人表彰を受ける人が同一でクレジット・カードによる寄付を希望する場合、この用紙に必要事項を記入の上、LCIF(国際電話認識番号-1-630-571-5735) までFAXして下さい(重複する可能性がありますので、改めて郵送しないで下さい)。 ※MJFについては別の「専用申請書」を使用のこと。 ■発信日:20 年 月 日 ■クラブ情報(ピンやタブなどは一括下記のクラブへ発送されます。) 寄付者氏名 (漢字・ふりがな) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) LC/ローマ字 ②クラブ6桁番号: ③所属地区: ④クラブ電話番号: ⑤FAX番号: 寄付金額 姓 (ローマ字) 名 会員番号: ①クラブ名:(漢字) 会員番号: 会員番号: № 献20・献50・献100・芳名録・他 № 【注意事項】 「氏名」・・・漢字の上に“ふりがな”を振り、本部登録の〔ローマ字〕名を記入して下さい。 20 年 20 年 月 日 VISA ・ マスターカード ・ AMEX № 20 年 月 日 VISA ・ マスターカード ・ AMEX № 20 年 月 日 VISA ・ マスターカード ・ AMEX № 20 年 月 日 VISA ・ マスターカード ・ AMEX US$ 20 年 月 日 VISA ・ マスターカード ・ AMEX US$ 献20・献50・献100・芳名録・他 会員番号: № US$ 本人署名 月 日 VISA ・ マスターカード ・ AMEX US$ 献20・献50・献100・芳名録・他 会員番号: № US$ 献20・献50・献100・芳名録・他 会員番号: VISA ・ マスターカード ・ AMEX US$ 献20・献50・献100・芳名録・他 会員番号: カード名・番号・有効期限 US$ 献20・献50・献100・芳名録・他 地区 ■備考 申請アワード 献20・献50・献100・芳名録・他 ― 20 年 月 日 「カード名」・・・使用するカードを○で囲み、必ずカード番号を記入して下さい。 「申請アワード」・・・“献金会員(ピンのみ20ドル)”は〈献20〉、“献金会員(銀レベル50ドル)”は〈献50〉、“献金会員(金レベル100ドル)”は〈献100〉、“芳名録(100ドル)”は〈芳名録〉のいずれかを○で囲んで下さい。 “多額寄付など上記以外の寄付”の場合は〈他〉とし、「■備考」欄にその具体的な内容を記入して下さい(転籍会員など特記事項がある場合も同様)。
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